"Лікуйтесь самі", або чим обернеться відмова "Укрзалізниці" від медичного страхування працівників
Близько 25 млн грн. Стільки щомісячно спрямовує "Укрзалізниця" громадській організації (ГО) "Лікарняна каса Львівської залізниці" до якої жодного юридичного відношення державна компанія не має, оскільки сама ГО заснована трьома фізичними особами.
Чому так відбувається? Річ у тім, що у перший рік великої війни "Укрзалізниця" відмовилась від добровільного медичного страхування своїх працівників, вирішивши співпрацювати з громадською організацією. Що важливіше для працівників "Укрзалізниці" – страховий поліс з чіткими умовами страхового захисту чи членство в організації, що не дає жодних гарантій на медичну допомогу?
Чи мають залізничники право вибору, чи їх здоров'я стало заручником чужих рішень? Чи справді це турбота про людей, чи нова схема перерозподілу коштів?
Підходи до медичного забезпечення працівників
Війна в Україні принесла не лише руйнування міст і домівок, а й глибокі рани у здоров'я людей. Кожен день під звуки сирен і вибухів українці живуть у стані постійного стресу. Це виснажує психіку, позбавляє відчуття безпеки, породжує тривогу й депресію.
Люди втрачають близьких, змушені залишати рідні місця, і ця емоційна травма призводить до зростання серцево-судинних, онкологічних та респіраторних захворювань. Постійні обстріли, перебої з електроенергією погіршують своєчасний доступ до медичних послуг.
В таких умовах якісна медицина, що дає людям можливість не тільки відновити сили, а і повернути відчуття контролю над власним життям, стає не розкішшю, а життєвою необхідністю. На жаль, державна система охорони здоров'я працює в умовах перевантаження та обмежених ресурсів, а фінансова ситуація не дозволяє більшості громадян отримувати лікування в приватних клініках.
Критично важливим інструментом захисту громадян, особливо під час війни, стало добровільне медичне страхування (ДМС), яке забезпечує доступ до якісної медицини, знижує фінансові ризики та підтримує соціальну стабільність.
Страхові компанії, які укладають договори ДМС, швидко реагують на запити застрахованих осіб, покривають витрати на лікування, які можуть бути непосильними для сімей у кризових умовах, надають доступ до приватних медичних закладів, коли державні лікарні перевантажені і не в стані надати швидку та якісну допомогу.
Наявність страхового поліса ДМС знижує рівень тривожності, адже люди мають гарантії швидкої та якісної медичної підтримки. Більш, ніж 70% українців вважають ДМС важливим елементом соціального пакету при працевлаштуванні.
Але деякі роботодавці відмовляються від послуг компаній зі страхування ДМС, впроваджуючи непрозорі та застарілі так звані "лікарняні каси", які залишаються слабо регульованим і обмеженим інститутом послуг.
Порівняння ДМС та "лікарняна каса"
Перша різниця – правовий статус та інституційна база. ДМС прямо передбачено та регулюється профільним законодавством, страхові компанії мають ліцензію, їх діяльність регулюється та контролюється безпосередньо Національним банком, укладають договори, вони несуть відповідальність за виплату та організацію медичних послуг.
Все це дає впевненість у прозорості роботи та відповідності страхових послуг міжнародним стандартам.
Лікарняні ж каси в Україні функціонують як громадські/благодійні організації та фактично виконують функцію взаємодопомоги, а не страхування та не інтегровані в систему фінансування охорони здоров'я. Організаційні та економічні основи лікарняних кас на рівні законодавства не визначені, адже єдиного спеціалізованого закону, який би регулював діяльність лікарняних кас немає.
Друга – фінансовий захист та передбачуваність витрат. При ДМС застрахована особа або її роботодавець, якщо це частина соціального пакета, оплачує фіксовану страхову премію, а при настанні страхового випадку витрати на лікування (діагностику, стаціонар, операції тощо) оплачуються страховиком в межах конкретної суми в конкретному договорі.
Таким чином, ДМС дає можливість за невеликий платіж перекласти на страхову компанію весь фінансовий ризик хвороби кожної застрахованої особи.
Лікарняні каси, як правило, діють в межах членських внесків, та мають можливість компенсувати лише частину витрат (медикаменти, окремі послуги тощо), при цьому не мають обов'язку покривати лікування в повному обсязі та при дефіциті коштів можуть обмежити або відмовити у виплаті. Адже жодних договірних відносин з гарантованими правами та обов'язків не мають.
Третя різниця – доступ до якісної медицини та організації лікування. Поліс ДМС відкриває доступ до мереж приватних та кращих державних клінік, надає свободу вибору медичних установ та лікарів, тоді як при обслуговуванні коштом лікарняної каси пацієнт обмежений конкретними державними медичними закладами, або вимушений платити за послуги, розраховуючи, часто марно, на компенсацію витрачених коштів з лікарняної каси.
Колцентри компаній, в яких є досвідчені лікарі, цілодобово забезпечують супровід застрахованих осіб, здійснюють організацію лікування: запис, підбір лікаря, узгодження протоколів і покриттів, контроль процесу лікування. А поліси ДМС часто містять послуги, які не оплачують лікарняні каси, а саме офтальмологію, профілактику, вакцинацію, ранню діагностику тощо.
Лікарняні каси не спроможні надати такий спектр медичних послуг, рівень сервісу та обслуговування, що знижує керованість якістю та термінів лікування.
Четверта – масштаб застосування та інтеграція в систему охорони здоров'я. Велика кількість застрахованих осіб, переважно за корпоративними програмами ДМС великих підприємств та організацій дає можливість страховикам налагодити довготривалі відносини, потоки фінансування, створити договірну систему роботи з клініками, аптеками, співпрацювати з НСЗУ, тоді як лікарняні каси залишаються фрагментованим та локальним інструментом солідарних внесків, не інтегрованим у договори с НСЗУ та не впливаючим системно на тарифи, якість медичної допомоги.
Пята – ризики, прозорість та економічна ефективність. Страхові компанії, що працюють з ДМС зобов'язані створювати резерви, подавати в НБУ фінансову звітність, дотримуватись вимог до платоспроможності, що знижує ризик невиплати, забезпечує прозорість та відкритість у порівнянні з лікарняними касами.
Крім того, договірні відносини компаній з великою кількістю медичних закладів та аптек дозволяють оцінити ефективність співпраці, співвідношення ціни та якості медичних послуг, мінімізувати витрати без впливу на ефективність.
Для лікарняних кас не існує стандартів оцінки ефективності витрат, методики актуарних розрахунків і обов'язкового аудиту, що створює ризики нецільового використання коштів, унеможливлює гарантування членам каси певного обсягу та високих стандартів медичної допомоги.
Рішення від якого виникають лише запитання
Не знайшовши переваг лікарняних кас перед ДМС, повертаємось до "дивних" рішень керівництва "Укрзалізниця". На початку великої війни компанія співпрацювала з декількома страховиками з питань ДМС працівників, членів їх сімей та пенсіонерів залізниці.
Масштаб "Укрзалізниці", як корпоративного клієнта, дозволяв підприємству чітко визначати зі страховими компаніями умови співпраці, виборюючи за невеликі кошти значний обсяг якісних медичних послуг, а конкуренція страховиків між собою призводила до постійного вдосконалення рівня супроводу та обслуговування залізничників.
В середині 2022 року "Укрзалізниця" несподівано повідомила страхові компанії про припинення співпраці з питань ДМС, фактично залишивши своїх працівників без якісного медичного захисту.
Причиною відмови від їхніх послуг стало рішення кардинально змінити умови соціального захисту працівників "Укрзалізниці" (близько 250 тисяч) перевівши їх до ГО "Лікарняна каса Львівської залізниці". Здивування даним рішенням викликає ще той факт, що державна компанія жодного юридичного відношення до ГО не має, а сама організація заснована трьома фізичними особами.
Цими діями "Укрзалізниця", як роботодавець, почало порушувати права працівників у сфері соцзахисту в частині відмови від утримання із заробітної плати робітників за укладеними договорами медичного страхування та здійснювати усі перерахування коштів (близько 25 млн грн щомісяця) на ГО, чим обмежило працівників у їх праві вільно розпоряджатися своєю зарплатою та здійснювати вибір щодо додаткового медичного захисту.
Лікарняна каса, що діє, як страхова компанія, але при цьому не несе жодної відповідальності, не гарантує компенсацію витрат на медичні послуги і не підпадає під регулювання Національного банку, уникаючи необхідності виконання вимог щодо звітності, ризиковості та платоспроможності.
Розміщена на сайті Лікарняної каси програма не відповідає інтересам її членів, зокрема, її положення мають нечіткі або неоднозначні визначення, відповідно до яких члени ГО мають різні можливості отримання медичної допомоги. При цьому, рішення щодо розміру надання медичної допомоги здійснюється не зрозуміло яким органом за погодженням із Виконавчою дирекцією та при наявності фінансової можливості ЛК.
Фактично учасники Лікарняної каси, сплачуючи членські внески, не мають чітко визначеного розуміння, на яку суму можуть отримати допомогу, яку саме допомогу та в якому порядку діяти при необхідності отримання медичної допомоги.
Крім того, лікарняна каса не має інструментів для задоволення потреб її членів в медичних послугах. Єдиний шлях – це виділення певної суми накопичених коштів на оплату медичної послуги. Тобто, члени ГО самостійно оплачують необхідні медичні послуги, а вже потім звертаються до лікарняної каси за компенсацією лікування без жодної впевненості, що отримають її в повному обсязі або навіть частково.
При цьому, вони позбавлені можливості оскаржити будь-які неправомірні рішення ГО. Але навіть при позитивному рішенні щодо компенсації лікування члени лікарняної каси не отримують повного відшкодування витрачених коштів, оскільки з суми компенсації вираховується податок (18% ПДФО), тоді як страхові компанії оплачують лікування застрахованих осіб в повному обсязі.
Запровадження в повністю державній "Укрзалізниці" так званої "лікарняної каси" у формі ГО, що фактично надає фінансові послуги, але не має жодних обов'язків як фінансова установа, не підзвітна та непідконтрольна жодному органу контролю, викликає питання щодо цільового використання зібраних коштів. І ставить питання: хто є вигодонабувачем такої "політики соціального захисту"?
Всі ми свідки того, як героїчно працівники "Укрзалізниці" з перших днів війни, деколи ціною власних життів, забезпечували українцям можливість евакуації з небезпечних районів, як ефективно та безперебійно працюють підрозділи підприємства. Тому ще більше питань виникає з приводу того, чому саме в цей період керівництво компанії відмовилось від добровільного медичного страхування своїх працівників на користь недосконалої лікарняної каси.
Невже працівники такої потужної, критично важливої структури нашої держави, особливо в воєнний час, працюючи в неймовірно складних умовах, не мають права на своєчасну якісну медичну допомогу в повному обсязі, на отримання її без черг та нервових зривів, на лікування в комфортних умовах?
Адже, добровільне медичне страхування – це не розкіш, а реальна альтернатива застарілій непрозорій, неконтрольованій, схильній до зловживань системі лікарняних кас. Воно дає свободу, комфорт, впевненість в тому, що медична допомога буде надана своєчасно та якісно.