Як вилікувати медицину

Реформа системи охорони здоров'я стала предметом нищівної критики з боку представників громадськості, лікарів та пацієнтів.

Реформи, що проводять насамперед у пілотних регіонах - Вінницькій, Донецькій, Дніпропетровській областях та двох районах Києва, часто викликають обурення.

Зміни незрозумілі людям, вони супроводжуються непопулярними кроками зі звільнення медичного персоналу і закриття стаціонарів, пацієнти не відчувають покращення якості обслуговування. Натомість реформування подекуди спричиняє безлад у роботі медичних закладів.

Насправді реформа необхідна, і не варто очікувати, що вона буде "привабливішою" і дасть швидкий результат. Водночас аналіз першого етапу реформування свідчить, що мають місце як об'єктивні труднощі, так і значні вади у впровадженні змін.

На першому етапі реформ пілотні регіони або "пілоти" повинні були відокремити первинну і вторинну ланки медичної допомоги та створити мережу первинних закладів - центри первинної медико-санітарної допомоги та амбулаторії.

Надавати первинну допомогу повинні сімейні лікарі, які мають самостійно вирішувати 60-80% питань, з якими пацієнти звертаються до лікаря. Базовими спеціальностями для сімейного лікаря є терапія та педіатрія.

Також він може лікувати неважкі травми, легкі хвороби зору, вуха-горла-носа, вести здорову вагітність, діагностувати деякі види раку на ранніх стадіях, проводити щеплення, надавати невідкладну та інші види допомоги.

Сімейний лікар будує довгострокові відносини з пацієнтами і на відміну від терапевтів та педіатрів відповідає за кінцевий результат, адже веде пацієнта навіть тоді, коли той продовжує лікування у вузькопрофільного спеціаліста або лягає до лікарні.

Різні моделі сімейної медицини працюють чи не у всій Європі. Країни постсоціалістичного табору почали перехід на сімейну медицину ще у 90-х.

В Україні також давно розпочато впровадження сімейної медицини: в 1987 році у Дрогобичі Львівської області було відкрито першу амбулаторію, у 1995 році розпочато підготовку сімейних лікарів, в 2000-х прийнято низку програмних документів про розвиток сімейної медицини.

Деякі області та міста України почали реалізовувати цю модель, але зміни відбувалися хаотично, без справжньої політичної волі центрального керівництва.

Популярність сімейної медицини в країнах Європи зумовлена тим, що вона пропонує вищу якість та доступність обслуговування і водночас зменшує витрати на галузь.

Краща якість медичного обслуговування забезпечується близьким розташуванням сімейного лікаря до пацієнтів, його доброю обізнаністю щодо стану здоров'я всіх членів сім'ї та вчасним проведенням профілактичних заходів.

Фото baycitizen.org

Витрати на охорону здоров'я знижуються, бо сімейний лікар розвантажує більш дорогих вузьких спеціалістів, вчасно проводить профілактику та ранню діагностику, не допускаючи розвиток хвороби до стадії, коли лікування стає більш вартісним, надає невідкладну допомогу, знижуючи потребу у виклику "швидкої".

Звичайно, ці переваги проявляються не відразу, а за налагодженої та якісної роботи вмотивованих сімейних лікарів.

Створення і налагодження роботи мережі закладів первинної допомоги, що ґрунтується на роботі сімейних лікарів, стало пріоритетом першого етапу реформування, що офіційно розпочався з прийняттям влітку 2011 року закону про експеримент з реформування системи охорони здоров'я в пілотних регіонах.

Попри шляхетну мету впровадження первинної допомоги викликало бурю невдоволення. Цього можна було очікувати, адже і в країнах Центральної та Східної Європи реформування супроводжувалося протестами громадськості і лікарів.

Причини протестів - недовіра пацієнтів до сімейних лікарів, небажання змінювати свій звичний маршрут та страх лікарів перед новою системою. В Україні несприйняття реформи посилюється через проблеми, які провокуються самими змінами.

В пілотних регіонах за рік від офіційного старту реформ було майже створено мережу первинної ланки медичної допомоги, що насамперед включає центри первинної медико-санітарної допомоги та амбулаторії сімейної медицини у їх складі.

Створення мережі стало великим організаційно-фінансовим викликом, адже відбувалося насамперед на базі часто непристосованих приміщень поліклінік, лікарень, існуючих адміністративних кадрів та медичному персоналі, що спершу, напевно, самі не розуміли суть перетворень.

Через брак ресурсів та розуміння реформи трапляються ситуації, коли, наприклад, у Донецьку лікарня, поліклініка і шість амбулаторій знаходяться в одному приміщенні, або центр первинної медицини ділить з діагностичним центром одне приміщення колишньої поліклініки - з подвійним комплектом адміністративного персоналу.

Урочисто відкриті центри та амбулаторії, частина яких створювалася у невеликих приміщеннях біля місць мешкання пацієнтів не були оснащені необхідним обладнанням та укомплектовані сімейними лікарями, на підготовку яких потрібен час. Лише близько 20% лікарів первинної ланки медичної допомоги є сімейними лікарями.

В результаті реорганізаційної метушні, нестачі обладнання і лікарів пацієнти багатьох центрів і амбулаторій в пілотних регіонах зіштовхнулися з додатковими чергами, потребою витрачати час на поїздки у віддалені заклади до спеціалістів чи здавати аналізи і при цьому не відчули обіцяного зростання якості медичної допомоги.

Фото zelenovka.ks.ua

Насправді, поки організаційно не буде налаштована робота закладів, не буде відповідного обладнання та автотранспорту, достатньої кількості сімейних лікарів, поміж яких може обирати пацієнт - реформатори затвердили вільний вибір пацієнтом сімейного лікаря, покращення якості та доступності обслуговування не станеться.

Однак на цьому проміжному етапі пристрасті навколо реформування були б, вочевидь, менші, аби пацієнтів забезпечили інформаційними довідками щодо реорганізації їх медичних закладів з поясненням їх нового маршруту та телефонами для отримання довідок, а наляканим медикам роз'яснили суть реформ.

Тоді, напевно, громадські заклики зупинити реформу були б тихішими.

Проблема оснащення центрів і амбулаторій та їх ремонтів вирішуватиметься протягом 2012-2013 років. На це перенаправляються кошти місцевих бюджетів, а також у 2012 році виділені субвенції з державного бюджету всім пілотним регіонам.

Питання забезпечення первинної ланки сімейними лікарями є ще важливішим, бо тільки за наявності якісних сімейних лікарів недовірливі пацієнти оцінять реформи, але це потребує більше часу та зваженої політики мотивації сімейних лікарів.

Пілотні регіони планують повністю задовольнити потребу у сімейних лікарях до 2016 року, а до 2020 року в Україні на первинній ланці повинні працювати лише такі лікарі.

Крім розширення державного замовлення на спеціалістів з сімейної медицини в медичних вишах, сімейних лікарів готують на піврічних курсах з перепідготовки.

Цього часу достатньо для підготовки, але курси мають недоліки: терапевти та педіатри разом з усіма слухають непотрібні їм цикли з терапії та педіатрії, а часу на вузькі цикли з гінекології, офтальмології, психіатрії виділяється замало.

Крім того, навчені сімейні лікарі часто не знаходять на робочих місцях тих приладів і обладнання, з якими їх навчили працювати, а тому втрачають навички роботи.

З 2013 року планується диференціювати курс підготовки для терапевтів і педіатрів, але водночас поточні піврічні курси планується замінити на курси, що включатимуть чотири місяці очної і два місяці заочної підготовки.

Недоліком цього формату курсів є брак можливостей для практичної підготовки лікарів протягом двох заочних місяців. Це викликає занепокоєння, що перепідготовка сімейних лікарів більше спрямована на кількість, а не на якість кадрів, що не сприятиме підвищенню авторитету сімейних лікарів у пацієнтів.

Фото unn.com.ua

Для гідної мотивації сімейних лікарів запроваджується революційний метод оплати. Згідно з цим методом сімейний лікар отримає оплату залежно від кількості закріплених за ним пацієнтів (так реалізується принцип "гроші ходять за пацієнтом"), їх вікового складу (більша плата за дітей і літніх людей) та якісних показників.

Новий метод оплати затвердили у березні 2012 року, і цього літа сімейні лікарі вже отримують зарплату за новими розрахунками. Чиновники на місцях вже звітують про стрімке зростання зарплати сімейних лікарів: у Дніпропетровській області - 1815-6472 грн, Донецькій - 4500 грн, Вінницькій - 4000-4500 грн, у Києві - 5000-7000 грн.

У деяких регіонах сімейних лікарів забезпечують мобільними телефонами та безкоштовним проїздом.

Враховуючи, що середня зарплата працівників системи охорони здоров'я за перше півріччя 2012 року становить 2093 грн, а в 2011 році середня зарплата сімейних лікарів в пілотних регіонах становила 2062-3030 грн, новий метод оплати забезпечив значне зростання заробітної плати сімейним лікарям.

Проте до нового методу оплати є зауваження. Наразі майже повну зарплату сімейного лікаря становить плата за кількість пацієнтів. Через те, що сімейних лікарів мало, багато з них мають у 1,5-3 рази більше пацієнтів за встановлену норму (1500 в місті, 1200 в селі), що гарантує їм вищу оплату і понаднормову працю.

Надбавки за якість передбачають доплати за профілактичну роботу сімейного лікаря щодо раннього виявлення у прикріпленого населення раку молочної залози, туберкульозу, проведення щеплень, а також за зменшення потреби прикріпленого населення у консультаціях вузьких спеціалістів та госпіталізації.

Однак поки надбавки за якість не грають значної ролі, бо через брак детальної методології їх розрахунку в деяких регіонах вони ще не виплачуються. Крім того, більшої ваги вони мають набути лише з часом, коли будуть дані щодо якості роботи сімейного лікаря протягом певного проміжку часу.

Таким чином, високі зарплати, про які кажуть чиновники, забезпечуються надмірним навантаженням сімейних лікарів і з часом, коли їх кількість збільшиться, заробітні плати "розмиються", а дієвість надбавок за якість ще треба перевірити часом.

Тут також виникає питання, чи є понаднормова праця навіть за вищої заробітної плати гарною мотивацією для сімейних лікарів, і чи може лікар за такого навантаження надавати якісну медичну допомогу.

Фото kri.su

Великий резонанс стосовно реформи набула проблема закриття лікарень, хоча найчастіше йдеться про перепрофілювання сільських дільничих лікарень у амбулаторії сімейної медицини.

Не торкаючись правових аспектів проблеми закриття медичних закладів в Україні, слід вказати, що з економічної точки зору закривати лікарні в Україні, так само як це робилося в багатьох країнах Центральної Європи, необхідно.

Хоча кількість медичних закладів потроху зменшувалась всі роки незалежності України, вона все одно не відповідає тому значному падінню кількості населення, яке відбулося за цей період.

Деякі відділення, наприклад, акушерське в селах, де живуть переважно літні бабусі, вже непотрібні, їх медичних персонал недовантажений, а тому втрачає кваліфікацію і не може надати якісної допомоги. Приміщення деяких лікарень - занедбані і простоюють, хоча на них витрачаються державні гроші.

Грошей не вистачає (це проблема всіх країн) і ніколи не вистачить, аби обладнати дорогими медичними приладами всі медичні заклади та утримувати це обладнання.

Тому реформування системи охорони здоров'я не може обійтися без виявлення неефективних та неякісних медичних установ і їх закриття. Тим не менш, до деяких фактів перепрофілювання дільничних лікарень також виникають питання.

Широко відомий факт спроби закриття дільничної лікарні в селі Миколаївка-1 Дніпропетровської області. Найближчий до села медичний стаціонар у випадку закриття знаходиться на відстані 50-60 км по далеких від ідеалу сільських дорогах.

Натомість селянам пропонували неоснащену амбулаторію без необхідної кількості сімейних лікарів. Вочевидь, у випадках, коли найближчі стаціонарні заклади далеко, сільські амбулаторії, які відкривають на місті дільничних лікарень, у першочерговому порядку повинні бути оснащенні і укомплектовані лікарями.

Гроші, які вивільнюються від закриття стаціонару, повинні направлятися на ремонт доріг або введення нових пільгових транспортних маршрутів від сіл до стаціонарів. Біля таких сіл слід створювати пункти тимчасового або постійного базування швидкої, яка зможе вчасно доставити хворих до стаціонару.

Однак через бюрократичні перепони та затримки у виділені коштів в Україні спершу ламається стара система і лише згодом пропонується гідна альтернатива.

Напевно, прогнозуючи негативне сприйняття змін, реформатори передбачили додаткові витрати на забезпечення медичних закладів та служби екстреної допомоги медикаментами, збільшили витрати на харчування хворих стаціонару, хоча вони залишаються мізерними, іноді скасували плату за медичні аналізи.

Фото 0512.com

Паралельно в рамках реформи екстреної допомоги мають створюватися пункти тимчасового та постійного базування машин швидкої допомоги, аби ті оперативно доїхали і доставили хворих із сіл, де закриваються стаціонари, до районних лікарень.

Почали оновлювати парк автомобілів швидкої, насамперед в пілотних регіонах, що перебувають жахливому стані. Наприклад, в Донецькій області кількість машин швидкої допомоги становить 47,7% від потреби і лише 30% з них укомплектовані.

В Дніпропетровській області, де активність громадян, скептично налаштованих щодо реформування, більша за інші пілотні регіони, місцева влада іде на поступки, створюючи громадські наглядові ради в медичних закладах, організовує пересувні амбулаторії для сіл та запрошує спеціалістів для консультацій щодо реформування.

Важливим питанням реформування безумовно залишається фінансування реформ. Спершу реформатори розраховували знайти ресурси всередині системи, іншими словами сподівалися, що скорочення відділень, зайвих ліжок в стаціонарах, перепрофілювання лікарень вивільнить кошти на проведення реформ.

Однак це виявилося нездійсненим через амбітний багатовекторний план реформ, в цілому незадовільний стан закладів охорони здоров'я, а також тому, що вивільнення коштів може відбуватися лише поступово, а ресурси на реформ потрібні вже зараз.

У 2012 році з державного бюджету передбачені щедрі субвенції пілотним регіонам на здійснення реформ - на оснащення медичних закладів первинної ланки обладнанням та автотранспортом, медикаменти, обладнання, закупівлю нових швидких.

Однак, за перше півріччя пілотні регіони ще не отримали і чверті обіцяних субвенцій, тоді коли центрам та амбулаторіям, особливо тим, що відкриваються на місті дільничних лікарень, вже зараз необхідні обладнання, транспорт та медикаменти.

Лише з липня-серпня 2012 року пілотні регіони почали отримувати обіцяні оснащені карети швидкої, які закупило МОЗ: Вінницька, Дніпропетровська, Донецька області та Київ отримали відповідно 34, 50, 90 та 42 автомобілі. Решту - 97 авто - пілоти ще повинні отримати, як обіцяють в МОЗ, найближчим часом.

Можливості пошуку власних ресурсів на реформи у місцевої влади є: виділяються гроші на ремонти, навчання сімейних лікарів, стимули лікарям, але вони обмежені. Тому у здійсненні реформ місцева влада залежить від волі центральної влади.

Залишається питання, де в умовах повільного посткризового відновлення влада знайде гроші на продовження реформ в пілотних регіонах і на реформи в інших областях України, на вищу оплату праці лікарів. Парадоксальною є ситуація, коли сімейний лікар отримує більше за лікаря-спеціаліста.

Фото autoua.net

Напевно, потрібно буде визначати пріоритети у реформуванні, залучати позабюджетні кошти та впроваджувати соціальне медичне страхування.

Більшість ключових і, правду сказати, неприємних реформ системи охорони здоров'я ще попереду, і на їх здійснення потрібен час і політична мужність.

Зупинка реформування і збереження теперішнього стану справ у системі загрожує подальшою деградацією системи, і ніякі щедрі фінансові вливання держави, на які сподіваються деякі представники громадськості, не допоможуть громіздкій і неефективній медичній галузі України покращити якість медичного обслуговування.

Система охорони здоров'я потребує не тільки організаційних змін, а і змін у свідомості медиків та пацієнтів. Останні повинні вимагати якісніших послуг, а не розраховувати на добру волю лікаря через передавання йому винагороди в конверті.