Изменение приоритетов: как война трансформирует бюджет медицины
5-6 мая в Праге состоялась конференция Глобальной инициативы по здравоохранению для Украины (Global Healthcare Initiative for Ukraine), которая собрала представителей медицинской сферы, донорских организаций, финансовых учреждений и инновационного сектора. Цель конференции - не только восстановить, но и переосмыслить систему здравоохранения в Украине.
Полномасштабная война стала точкой стресс-теста для всей системы здравоохранения в Украине. Наибольшее бремя - на коммунальных медицинских учреждениях, которые не только лечат в мирных регионах, но и поддерживают жизнеспособность медицины на фронтовых и прифронтовых территориях. В таких условиях вопрос финансирования превратился из технического в стратегический: от этого напрямую зависит, сохраним ли мы базовую медицинскую инфраструктуру страны.
Убытки медицины
Враг систематически и целенаправленно атакует гражданскую инфраструктуру, в частности учреждения здравоохранения. За три года полномасштабной войны россияне повредили и разрушили до основания 2 285 объектов медучреждений (1 984 - повреждены, 301 - разрушен).
По оценке Всемирного банка, потребности на восстановление украинской медицинской системы на ближайшие 10 лет составляют 19,4 миллиарда долларов. И это - не финальная цифра. Только за последний год количество поврежденных учреждений выросло почти на 40%.
В то же время, несмотря на многочисленные атаки и обстрелы, одним из приоритетов для государства является восстановление поврежденной инфраструктуры. Восстановление медучреждений, пострадавших во время войны, продолжается за государственный счет и при поддержке международных партнеров. Благодаря этому врачи продолжают оказывать медицинские услуги, а пациенты получают беспрепятственный доступ к необходимой медицинской помощи.
Сейчас 594 объекта медучреждений уже удалось восстановить полностью, еще 370 - частично. Больше всего объектов восстановлено в Николаевской, Днепропетровской, Киевской, Харьковской, Харьковской, Херсонской и Черниговской областях.
От оплаты услуг до глобального бюджета
До 2022 года основным финансовым инструментом для коммунальных больниц была Программа медицинских гарантий (ПМГ). Модель "деньги следуют за пациентом", администрируемая НСЗУ, обеспечивала оплату за фактически предоставленные услуги. Этот подход имел целью повышение эффективности и прозрачности распределения бюджетных средств.
С началом войны стало очевидно: эта модель не работает в условиях, когда пациент не всегда может добраться до больницы, а больница - сохранить даже минимальную операционную способность. Как ответ - внедрение глобального бюджета. Для бесперебойной работы больниц во время войны, Правительство приняло изменения в Порядок реализации программы медицинских гарантий в 2022 году, утвержденного постановлением КМУ №1440. Эти изменения обеспечивают финансирование медицинских учреждений в чрезвычайной ситуации.
Согласно принятым изменениям, медучреждения ежемесячно будут получать фиксированную сумму средств, которые будет платить Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ). Это временное решение, однако оно стало ключевым для сохранения медицинской сети.
Ключевая роль за общинами
Медицинская реформа в Украине невозможна без сильных общин. Именно на местном уровне решается, будут ли люди иметь доступ к качественной медицине - не в теории, а на практике. Реформа децентрализации 2015 года изменила правила игры: общины получили полномочия, ресурсы и ответственность.
На сегодняшний день именно громады отвечают за содержание медицинских учреждений первичного уровня, обеспечение их материально-технической базы, доступность медицинских услуг для жителей. Они решают, будет ли в селе амбулатория, обустроят ли в ЦПАУ телемедицинскую комнату, закупят ли новое оборудование или организуют подвоз пациентов в больницу. Громада знает, что нужно именно ей - и это дает шанс строить настоящую, а не формальную медицину.
Но без достаточного финансирования даже лучшие управленческие решения не работают. Учреждения первички и больницы в малых общинах не способны покрыть расходы только средствами НСЗУ.
Финансирование больниц: вызовы и пути их преодоления
Успешная модернизация медицинских учреждений требует не только технического обновления, но и разработки эффективных моделей финансирования.
Для обеспечения устойчивого развития системы здравоохранения необходима комплексная финансовая стратегия, включающая:
- долгосрочное планирование финансирования;
- доступ к льготным кредитным ресурсам в гривне;
- активное привлечение международных грантов и партнерств,
- развитие сотрудничества с экспортно-кредитными агентствами.
Грантовая составляющая. Международные грантовые программы остаются важным инструментом поддержки больниц, в частности для реализации инновационных и социально значимых проектов. В то же время гранты имеют временные и финансовые ограничения, которые не позволяют использовать их как основной источник финансирования капитальных потребностей.
Необходимость долгосрочного финансирования. Инвестиции в строительство, реконструкцию и оснащение больниц требуют планирования и финансирования на период 5-10 лет. Текущие краткосрочные бюджетные модели не способствуют стабильности и не позволяют эффективно реализовывать масштабные проекты.
Закупка нового оборудования. Современное медицинское оборудование является неотъемлемой частью качественной медицинской помощи. Отсутствие обновления технической базы ограничивает возможности учреждений по диагностике и лечению. Соответственно, больницы нуждаются в финансовых инструментах для закупки оборудования, включая лизинг и льготное кредитование.
Приемлемые условия кредитования. Высокие процентные ставки на кредитные ресурсы являются существенным барьером для больниц. Для стимулирования развития медицинской инфраструктуры необходимо создавать условия для доступа к кредитам со ставками не выше 5-7% годовых, что является конкурентоспособным уровнем по сравнению с рыночными.
Валютные риски и кредитование в национальной валюте. Привлечение кредитных ресурсов в иностранной валюте создает дополнительные валютные риски для бюджетных учреждений. Финансирование в гривне является приоритетом для обеспечения финансовой стабильности больниц и оптимального планирования выплат.
Сотрудничество с экспортно-кредитными агентствами (ЭКА). Реализация проектов с участием ЭКА позволяет привлекать финансирование под поставку оборудования от ведущих международных производителей. Это способствует модернизации медицинской инфраструктуры и развитию технологического потенциала учреждений.
Позиция Укрэксимбанка по финансированию медицинских учреждений
Государственный Укрэксимбанк поддерживает развитие медицинской инфраструктуры Украины, признавая чрезвычайную важность отрасли здравоохранения как составляющей критической инфраструктуры государства. Поддержка медицинских учреждений является одним из стратегических направлений банка, что соответствует как национальным приоритетам, так и социальной миссии.
Большинство украинских больниц - это учреждения, которые получают стабильное финансирование из государственного и/или муниципального бюджета. Значительная часть из них заключает договоры с Национальной службой здоровья Украины, что обеспечивает регулярные платежи из государственного бюджета. Такая модель финансирования создает предсказуемую финансовую модель и делает эти учреждения надежными партнерами с четко понятными источниками дохода. Для банка это означает низкий риск невыполнения обязательств и позволяет принимать обоснованные кредитные решения.
Укрэксимбанк поддерживает только прозрачные и целевые кредиты. В случае с медицинскими учреждениями это, как правило, финансирование обновления медицинского оборудования, модернизации помещений, мероприятий по энергоэффективности, расширение больниц, создание отделений интенсивной терапии или закупки транспорта (например, карет скорой помощи). Четкое целевое назначение кредитов обеспечивает максимальную эффективность использования ресурсов и позволяет контролировать внедрение проектов на каждом этапе.
Многие проекты в медицинской сфере реализуются в рамках программ международной помощи или государственно-частного партнерства. Это может включать софинансирование из местного бюджета, государственные гарантии или поддержку со стороны таких институтов, как Всемирный банк, KfW, ЕБРР или другие доноры. Наличие такого финансового плеча уменьшает риски для банка и способствует принятию положительного решения о финансировании.
Укрэксимбанк имеет глубокую экспертизу в финансировании коммунальных предприятий, в частности медицинских учреждений. Банк обладает инструментами для детального анализа финансового состояния как отдельных больниц, так и городов в целом, что позволяет учитывать не только текущую платежеспособность, но и бюджетные перспективы развития региона. В случаях, когда проект поддерживается местными властями, Банк готов работать в партнерстве, учитывая интересы общества и эффективность использования средств налогоплательщиков.
Одним из примеров эффективного инвестирования в медицинскую инфраструктуру является кейс КНП "Ратновская центральная районная больница". Благодаря финансированию от Банка в размере 13 миллионов гривен, больница смогла приобрести современный цифровой маммограф GIOTTO IMAGE-3DL, что позволяет проводить высокоточную диагностику, критически важную для раннего выявления онкозаболеваний. Кроме того, кредитные средства были направлены на реконструкцию котельной, обеспечивающей энергоэффективность и бесперебойное тепло для семи стационарных отделений учреждения, рассчитанных на 250 коек. Это позволило расширить спектр бесплатных медицинских услуг для жителей Ковельского района и пациентов из других регионов.
Еще один успешный пример - сотрудничество Укрэксимбанка с КНП "Черниговская областная больница". В рамках государственной программы "Доступные кредиты 5-7-9%" больница получила 8,8 миллиона гривен на приобретение современного эндоскопического оборудования. Новые системы визуализации позволили значительно повысить качество диагностики и лечения, в частности при артроскопических вмешательствах, что особенно важно для пациентов с травмами опорно-двигательного аппарата.
Эти кейсы доказывают: когда бизнес, государство и медицинские учреждения объединяют усилия вокруг общей цели - сохранения жизни и здоровья людей - результатом становятся не просто новые приборы или реконструкции, а системные изменения, которые ощущаются каждым пациентом.