Обов’язкове медичне страхування: що нам пропонують – отруту, плацебо чи порятунок?

Незалежній Україні вже п’ятнадцять. Серед багатьох проблем, які притаманні підлітковому віку нашої держави, особливо турбує катастрофічне зменшення кількості населення, тобто демографічна криза.

Крім цього, звертає на себе увагу низька якість людського ресурсу (суспільного капіталу), яка визначається рівнем здоров’я та очікуваною тривалістю життя громадян держави.

Особливо турбує стала депопуляція та надзвичайно висока смертність чоловіків працездатного віку (так званий феномен "чоловічої надсмертності"), що значно впливає на економічну безпеку держави через недоотримання валового національного продукту в наслідок передчасної смерті найбільш економічно активного прошарку співгромадян.

Адже загальновідомо, що саме людський ресурс (в першу чергу – інтелектуальний) в епоху глобалізації та економіки знань визначає спроможність конкретної держави бути конкурентноздатною в оточуючому світі.

Буде несправедливим покладати всю відповідальність за це на систему охорони здоров’я (СОЗ), але і зменшувати її внесок, беручи до уваги низьку особисту відповідальність громадян за власну долю і стан здоров’я в посттоталітарній Україні, не зовсім вірно.

Простої відповіді на питання про те, скільки державі слід витрачати на охорону здоров’я (у % від ВВП чи коштів на душу населення) не існує, тому адекватність витрат найкраще всього оцінювати, беручи до уваги загальні соціально-економічні умови, наявні ресурси та пріоритетні напрямки розвитку країни.

Про фінансування та медичне страхування

Аби громадяни отримали медичну послугу безоплатно, як записано в ст. 49 Конституції України, як і будь-яку іншу соціальну послугу, її реальну вартість необхідно відшкодувати надавачеві такої послуги (лікарні або конкретному лікарю).

Для цього треба мати фінансовий ресурс (тобто джерело покриття), який треба сформувати шляхом збору і об’єднання коштів.

Об’єднання коштів необхідне через певну непередбачуваність ризику захворіти для конкретної особи, проте можливо передбачити груповий чи популяційний ризик виникнення захворювань, який формує у населення реальний попит на медичні послуги.

Кошти для СОЗ можна отримати різним способом, але всі доступні варіанти вкладаються у 4 категорії: сума податкових надходжень (СП), внески на обов’язкове соціальне страхування (СС), пряма оплата громадян за надані послуги (ОГ) та внески на добровільне приватне страхування (ПС).

Загальна сума цих коштів дорівнює сумі видатків на медичне обслуговування, яка визначається добутком ціни (Ц) та кількості (К) наданих послуг. До того ж сума видатків дорівнює сумі доходів надавачів медичних послуг, який може бути визначений як внесок різноманітних робіт і матеріалів (Р) помножений на їх вартість (В). Отже за умови бездефіцитності ця проста формула виглядає наступним чином (Evans R.G. (2000):

СП + СС + ПГ + ПС = Ц*К = Р*В

або

А = Б = С, де А = СП + СС + ПГ + ПС

Б = Ц*К

С = Р*В

Тепер можна говорити про механізм збору і об’єднання коштів (А) та механізм перерозподілу коштів між тими, хто потребує медичних послуг (Б) та тими, хто їх надає (С).

Отже, теоретично і досить умовно, моделі фінансування СОЗ, базуючись на вищенаведеній формулі, за переважанням частки у цілому, можна розділити на:

- бюджетну (СП > СС + ПГ + ПС)

- соціального страхування (СС > СП + ПГ + ПС)

- приватну (ПС/ПГ > СП + СС)

Про соціальну справедливість

Для розуміння поняття соціальної справедливості у механізмі фінансування СОЗ – стосовно категорії А нас цікавитиме питання: хто платить і яку частку власного доходу?; категорії Б – хто отримує, що і за яких умов?; категорії С – кому платять, скільки і в який спосіб?

В соціально справедливих системах, принаймні найкращих з них (Франція), побудованих на моделі соціального медичного страхування, ситуація із суспільним фінансуванням СОЗ виглядає наступним чином.

Всі громадяни сплачують в якості страхових внесків частку, пропорційну власному доходу, ці кошти об’єднуються у один пул (або декілька пулів), який управляється державою або квазідержавною структурою (структурами) і за рахунок якого гарантовано всім громадянам держави (застрахованим) надається універсальний пакет медичних послуг.

Структура і об’єм цього пакету відповідають обсягу зібраних ресурсів та на контрактних умовах спрямовуються постачальникам медичних послуг усіх форм власності, які спроможні їх надати, за прийнятною для суспільства ціною.

Медичні послуги, що не покриваються в межах гарантованого для всіх універсального пакету, можуть покриватися або за рахунок добровільного страхування, або шляхом безпосередньої оплати з боку пацієнтів.

Звісно, конкретні моделі фінансування національних СОЗ в країнах Європи можуть відрізнятися через історичні та інші обставини, але базові соціальні принципи, наведені вище, дотримуються майже неухильно.

В бюджетних системах, де кошти збираються у вигляді податків, які формують державний бюджет, цей бюджет використовується або для постачання медичних послуг населенню шляхом утримання постачальників (лікарень з ліжками і лікарів), як у моделі Семашко (Україна), або для оплати медичних послуг постачальникам на умовах контракту між платником і постачальником, як у моделі Беверіджа (Велика Британія).

В Україні зараз продовжує функціонувати успадкована від СРСР система охорони здоров’я Семашко, яка є бюджетною, вертикально-інтегрованою системою з декларованим універсальним доступом до безоплатної медичної допомоги та покриттям всього населення. Але чи так це насправді після 15 років "незалежного" розвитку системи?

Схиляюся до відповіді, що це не так. Адже вертикально-інтегрована система Семашко в СРСР була частиною командно-адміністративної планової економіки і функціонувала досить ефективно за існуючими на той час правилами, забезпечуючи, до речі, пристойний рівень здоров'я громадян.

Але за роки незалежності загальні правила в Україні кардинально змінились і суттєво відрізняються від радянських. Кульмінацією цих змін стало визнання міжнародним співтовариством економіки нашої держави ринковою на початку 2006-го року.

Проте ринковою – за декількома формальними ознаками, а не за суттю, бо ледь не половина ринку знаходиться в тіні і формує альтернативну (позабюджетну) систему економічних стимулів для суб’єктів ринку. Особливо виразно це стосується СОЗ України.

Чисельні різнопланові намагання реформувати систему Семашко в незалежній Україні були невдалими, але це не означає, що система не змінилася. Під тиском нових економічних реалій та ринкових стимулів система трансформувалася, але за неписаними, проте об’єктивними, правилами, які встановлювались ринком перехідного періоду.

Значне, іноді катастрофічне, зростання неформального сектору в охороні здоров’я призвело до втрати більшості позитивних рис, притаманних системі Семашко в часи СРСР, і в першу чергу – обмеження універсального доступу громадян до медичних послуг через необхідність неформальної оплати з метою їх отримання та втрати якості медичної допомоги, як сервісної, так і клінічної, особливо її первинної ланки.

Неформальні готівкові платежі громадян за нібито "безплатну" медичну допомогу стали правилом, що обмежило її доступність, в першу чергу, для соціально вразливих верств населення: людей з низькими доходами, хронічно хворих, старих та інвалідів.

Значно знизилась якість медичних послуг, що надаються в державному секторі, особливо на рівні первинної допомоги як у містах, так і на селі, де певні категорії громадян взагалі втратили можливість отримати кваліфіковану медичну допомогу.

Все це підсилювалось бідністю переважної більшості населення та надмірною зношеністю неоновлюваних основних фондів державних і комунальних медичних закладів, амортизація яких складає 70%, а подекуди і 90%.

Рівень офіційної оплати праці медичних працівників скотився до передостаннього місця серед всіх галузей народного господарства і є майже в 2 рази меншим середнього рівня оплати праці в промисловості, що мало наслідком не тільки зниження престижу праці, а і девальвацію професійних та моральних якостей медичних працівників, яких держава штовхнула до самостійного рішення проблеми власного виживання, що зразу відчули на собі пересічні хворі.

Додатковим підтвердженням того, що існуюча "бюджетна" система не є такою за основними характеристиками, стали дані проекту Національних рахунків охорони здоров’я України та деяких вибіркових досліджень.

Так, за даними Національних рахунків охорони здоров’я, приватні витрати населення на оплату медичних послуг у 2003-2004 рр. складали 39% сумарних витрат на охорону здоров’я. А дані дослідження, виконаного А. Літваком зі співавторами (Літвак А., та ін. Тіньова економіка та майбутнє медицини в Україні. – Одеса., 2001.) в Одесі у 2000 році збільшують цю частку до 52%.

Таким чином, враховуючи формулу фінансування (ПГ =/> CП), система ОЗ в Україні перетворюється з бюджетної в приватно-фінансовану з усіма її недоліками стосовно доступності медичної допомоги.

Крім того, слід зазначити, що частка добровільного приватного/корпоративного медичного страхування, як і частка зовнішньої допомоги, в Україні не перевищує 1% від загальних витрат на охорону здоров’я, отже приватний страховий ринок досі не здійснює адекватного впливу на трансформацію суспільного сектору СОЗ, маючи для цього всі можливості, та останнім часом активно лобіює лише можливість доступу до значного об’єму суспільних коштів, що зростає з року в рік.

Варто лише зазначити, що у 1996-2007 рр. фактичний обсяг видатків з державного бюджету на охорону здоров’я збільшився з 3,2 до 20,1 млрд. грн., тобто в 6,2 рази, що значно випереджає темпи зростання ВВП. У скільки разів відповідно збільшилася ваша особиста задоволеність доступністю і якістю медичних послуг і чи збільшилася взагалі? – вирішувати вам самим.

Олег Петренко, магістр менеджменту організацій охорони здоров’я

Далі буде.