Обов’язкове медичне страхування: що нам пропонують – отруту, плацебо чи порятунок? (Частина ІІ)

Продовження. Початок читайте тут.

Фінансування ОЗ у 2007 р.: сумні міркування над бюджетом…

Чому сумні? Бо видається так, що українське суспільство справді витрачає на СОЗ дуже значну кількість коштів, настільки значну, що сподіватись на принципове збільшення їх кількості за поточних економічних умов, навіть через обов’язкове страхування, не варто.

Натомість українці отримують, або взагалі не отримують без додаткової оплати, не дуже якісні медичні послуги. Отже, ще раз треба повернутися до питання доцільності та ефективності їх використання, тобто суть будь-яких змін полягатиме саме в зміні порядку використання коштів, які зникають в СОЗ, не дійшовши до кінцевого споживача.

Тож, що ми бачимо, познайомившись з таблицею розподілу видатків Державного бюджету України на 2007 рік, доступною на сайті Верховної Ради та застосовуючи висновки представлених вище досліджень та загальновизнану світову методику оцінок?

Сума всіх коштів, що спрямовуються за відповідними кодами функціональної класифікації видатків та кредитування державного бюджету на функцію "охорона здоров’я" з центрального бюджету по всім відомствам становить 18,8 млрд.грн.

Відповідна розрахункова сума видатків місцевих бюджетів на цю функцію складає 15,6 млрд.грн. Таким чином, у зведеному бюджеті на функцію "охорона здоров’я" держава у 2007 р. витратить 34,4 млрд.грн (18,8 + 15,6), що складатиме близько 19% зведеного бюджету, або його 1/5 частину.

Враховуючи, що прогнозований обсяг ВВП у 2007 р. складе 594,1 млрд.грн. – реальні суспільні витрати на ОЗ складатимуть біля 6% від ВВП (!), що вже перевищує реальні, відносно їх економічного стану, витрати більшості країн Східної Європи.

І це доступні всім дані з державного бюджету 2007. Навіть ця цифра вдвічі перевищує ту (біля 3% ВВП), яку часто озвучують урядовці та парламентарі, "плачучись" про недостатність коштів на "медицину".

Якщо ж до цієї суми додати, за методикою Національних рахунків охорони здоров’я, переважно готівкові приватні витрати домогосподарств (сімей), які живлять неформальний сектор СОЗ, а це, як мінімум 39% або 13,7 млрд.грн., то загальні (суспільні і приватні) витрати на охорону здоров’я в Україні складуть 48 млрд.грн.(!) або 8% від ВВП. А ця сума вже наближається до найкращих світових показників можливої мобілізації ресурсів на ОЗ в конкретній державі.

Якщо перерахувати це на душу населення, то показник складе 1023 грн. ($202) на рік – невелика в абсолютному значенні цифра, якщо порівнювати з розвинутими країнами (в ЄС ця сума коливається в діапазоні $550 – $3200 на людину), але дуже велика з огляду на реальний стан економіки України.

Це означає, що суспільство вже зараз спрямовує на охорону здоров’я (читайте – саме в систему охорони здоров’я, бо інших спрямувань, крім медичних, в Україні немає) майже критичну, для поточного стану економіки, суму коштів.

Але неефективна система легко їх "споживає", не забезпечуючи навіть мінімальних потреб незадоволеного суспільства. Коефіцієнт корисної дії такої системи дуже низький, тобто ми просто "викидаємо" реальні гроші, живлячи неефективну, багаторазово дубльовану, економічно невмотивовану систему. Очевидно, вже давно час її змінити.

Проте комусь дуже вигідний нинішній status quo – кому саме? Теж відомо, але це тема окремої статті.

Скільки коштів на ОЗ нам не вистачає і як зробити систему надання медичних послуг обрахованою – це окрема важлива тема, пов’язана з комплексом заходів нормування в ОЗ, а саме стандартизації надання медичної допомоги, запровадження класифікатора медичних послуг, обрахунку собівартості та формування тарифів. Без цього ми не зможемо говорити про кошти об’єктивно, завжди будуть казати, що не вистачає ще 30% чи 50%.

Основні негаразди в СОЗ, тенденції та можливі наслідки….

Про негаразди сучасної системи охорони здоров’я (СОЗ) в Україні говорять всі. В першу чергу це пов’язано з незадоволеністю населення, яке часто не може отримати необхідні медичні послуги належної якості.

Незадоволених серед громадян дуже багато через те, що будь-хто з нас рано чи пізно потребує медичної допомоги і розв'язання більшості з таких проблем неможливе без звернення до СОЗ. Проте поодиноких фахівців турбує інше – чому це так і як на це вплинути.

Слід підкреслити, що фінансування СОЗ за рахунок загальних податків (бюджетна система) теоретично є найбільш соціально справедливим, що підтверджують приклади Канади та Великої Британії.

Зауважте, що бюджетні системи функціонують саме в найліберальніших з економічної точки зору країнах Старого і Нового Світу, де приватна ініціатива і особиста відповідальність громадян набагато вищі, а ступінь державного патерналізму та інтервенціоналізму низький.

Проте вони притримуються стратегії універсального забезпечення медичними послугами громадян за рахунок суспільних джерел, вважаючи це умовою, яка сприяє економічному зростанню.

Ми вже говорили, що бюджетна система визначається такою за умови, коли бюджетні кошти, зібрані у вигляді податків, перевищують суму всіх інших джерел надходжень (СП > СС + ПГ + ПС).

В принципі, бюджетна система має надавати громадянам однаковий доступ до рівноцінних за якістю медичних послуг, незалежно від розміру відрахувань окремих громадян.

Така система, теоретично, влаштовуватиме більшість населення і її підтримуватимуть, доки більшість згідна, що всі громадяни вчасно отримують необхідну і якісну допомогу.

Зараз ситуація в Україні змінилась, і більшість населення, незадоволеного станом справ у СОЗ, власноруч вирішує питання щодо отримання необхідних медичних послуг. І якщо новоутворений середній клас все частіше за власний рахунок вимагає більшої якості і різноманітності послуг, то переважна більшість неплатоспроможного населення залишається сам на сам із розв'язанням проблеми фінансових витрат внаслідок непередбачуваних видатків при отриманні нібито "безоплатної" медичної допомоги у державному секторі.

Принципи побудови системи ОЗ та її цілі

Обговорення сильних і слабких сторін бюджетної моделі чи моделі соціального медичного страхування неможливе без повної ясності уявлень про цілі політики в сфері охорони здоров’я.

Подібні цілі чітко визначені розвинутою світовою спільнотою і їх всього три. Тож адекватна модель СОЗ повинна:

1) покращувати здоров’я населення (його рівень і розподіл), у довгостроковій перспективі;

2) забезпечувати фінансовий захист від зубожіння домогосподарств внаслідок непередбачуваних витрат в разі хвороби члена сім’ї;

3) забезпечувати задоволеність населення наданими медичними послугами.

Всі інші цілі є тільки вторинними і спрямованими на досягнення цих трьох основних цілей. Як на мене, то для України зараз найважливішим є пошук моделі змін, яка, в першу чергу, забезпечить досягнення другої цілі, бо непередбачувані катастрофічні витрати в разі хвороби часто є причиною бідності, в тому числі успадкованої, ледь не третини всіх домогосподарств (сімей) в Україні.

Політичний процес у відношенні до ОЗ передбачає визначення цілей та завдань, встановлення пріоритетів і визнання того, що в процесі комплексного розв'язання поставлених завдань доведеться знаходити компроміси і передбачати певні втрати.

Проте у осіб, які приймають рішення, часто відсутнє чітке уявлення про власні цілі та завдання. Це менш несприятливий варіант на противагу ситуації, коли, прикриваючись правильними цілями, на замовлення лобістів відбувається підміна понять, що може бути кваліфікована як усвідомлена, умисна брехня.

Подібна ситуація складається і з минулорічним депутатським законопроектом №2192 від 19.09.2006 "Про фінансування охорони здоров’я і медичне страхування".

В цьому документі пропонується, аби всі громадяни, незалежно від їх статків, оформлювали медичну страховку в страхових компаніях, як державних, так і приватних. Так само, як і будь яку іншу страховку, відповідно до чинного законодавства, тобто Закону "Про страхування".

Тож, страховики, надаючи медичну страховку, будуть вимушені поводити себе, як і в інших сегментах ринку.

Внаслідок цього найвигідніші умови страхування будуть пропонуватися молодим, здоровим і багатим клієнтам, у яких мінімум ризиків захворіти. Адже у цьому випадку для страхових компаній значно менше ризиків, ніж зі страховкою здоров’я старої та хворої людини.

Таким чином, верствам населення, які найбільше потребують соціального захисту, медична страховка може стати недоступною. Адже страховики будуть або уникати таких "ризикованих" клієнтів, або ж будуть пропонувати їм вкрай невигідні умови страховки.

Ми стали свідками взаємних звинувачень і "щирих" виправдовувань, проте залишається відчуття, яке для мене є переконанням, що більшість депутатів, які подавали цей законопроект, навіть не читали документ, під яким стоять їх підписи.

Тож закликаю всіх, кому небайдужа ситуація з СОЗ в Україні, прочитати запропонований законопроект і порівняти принципи, на яких він побудований із міркуваннями, викладеними вище, та зробити свої власні висновки, щоб потім не страждати, зіштовхнувшись у реаліях з новим порядком медичного обслуговування, який пропонує зазначений депутатський твір на тему "ліберальних" відносин в охороні здоров’я.

Бо справжній лібералізм ґрунтується на індивідуалізмі, який у розрізі системи охорони здоров’я передбачає високий рівень особистої відповідальності громадян за власне здоров’я, але це окрема тема.

Інші пропозиції депутатів

Другий тиждень лютого дав можливість ознайомитися ще з двома альтернативними депутатськими ініціативами – проектами законів "Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування" (№ 3155 від 09.02.2007 та №3155-1 від 12.02.2007).

Це вже надає можливість всім охочим скласти власне уявлення про переваги і недоліки різних моделей медичного страхування на основі загальновизнаних світових підходів їх оцінювання та спостерігати за деякими політичними казусами, коли ліберальні ідеї змішуються з соціал-демократичними.

Тепер нехай вгамується політикум і покаже, які конкретні міркування покладені у основу вибору тієї чи іншої моделі обов’язкового медичного страхування – як відверто правої, ліберально-ринкової цивільно-правової моделі (законопроект № 2192), що базується на Законі України "Про страхування", так і лівішої соціал-демократичної (законопроекти №№ 3155 та 3155-1), що базується на Основах законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування.

Може, почується фаховий коментар відомих юристів, захоплених конституційно-владними баталіями, з приводу юридичної колізії існування новели про обов’язкове медичне страхування у двох різноспрямованих законах, що визначають розвиток законотворчості в цій царині.

Може, будуть в змозі апологети обох альтернативних моделей переконати фахівців і громаду у правильності їх зусиль в розрізі майбутнього правозастосування. Будемо сподіватися саме на це.

Насамкінець хочу наголосити, що головними функціями фінансування ОЗ є створення пулів (об’єднання) та розподіл коштів – рух коштів від багатих до бідних (перерозподіл доходів), і від здорових до хворих (перерозподіл ризиків).

Одним із найважливіших політичних аспектів збору коштів на охорону здоров’я є забезпечення справедливої мобілізації суспільних коштів шляхом попередньої оплати.

Чим прогресивніша система внесків (як мінімум, пропорційна доходу), тим, умовно, справедливіша система фінансування ОЗ в цілому. На відміну від будь-якого методу попередньої оплати медичного обслуговування (податки чи соціальне страхування), безпосередні платежі готівкою під час надання медичної допомоги як значно зменшують ступінь солідарного фінансового покриття видатків на лікування, так і переносять основний тягар витрат на плечі бідних і хворих співгромадян, тобто люди не відчувають соціальної згуртованості, яка допомагає долати труднощі перехідного періоду розвитку економіки.

Конфлікти інтересів, як бізнесових, так і політичних, які безперечно пов’язані з моделлю фінансування СОЗ, найбільшою мірою визначають хід суспільних і політичних дискусій про всі інші характеристики системи охорони здоров’я стосовно розподілу зібраних ресурсів та ефективності їх використання.

Обов’язкове медичне страхування навряд чи залучить додаткові кошти до СОЗ, але точно стане каталізатором змін у сфері пріоритетів та механізмів їх витрачання, сподіваюся на користь саме громадян, а не посередників, як би їх не називали. Давайте думати разом, бо дискредитація реформ лежить не в царині задекларованих цілей, а в спроможності конкретних обраних інструментів їх досягнути.

Олег Петренко, магістр менеджменту організацій охорони здоров’я

Початок читайте тут.