Александр Квиташвили: Стандартизация по койко-месту - это зло и вредительство

В зал для переговоров Министерства охраны здоровья набегает с десяток детей разного возраста в вышиванковых нарядах. Они выстраиваются в шеренгу и ждут министра.

Как только в дверях появляется глава МОЗ Александр Квиташвили, дети звонко "заводят" щедривки, одна девочка обсыпает голову министра крупой и дает ему конфеты.

Квиташвили удивлен, несколько растроган и очарован музыкой.

- У вас все намного веселей, чем в Грузии, - радостно говорит Квиташвили.

Коллеги и близкое окружение называют министра здравоохранения Сандро.

У грузин вообще не принято обращаться по отчеству. Говорят с ним тут по-русски, украинский Квиташвили еще не выучил, а свободный английский в министерстве есть не у каждого.

Наш собеседник - один из членов Кабмина-иностранцев, которого пригласили в украинское правительство для радикальных реформ.

Судя по заявленному, ему предстоит невозможное - запустить страховую медицину, кардинально изменить принцип финансирования системы, сделать услуги здравоохранения доступными и относительно недорогими.

Из разговора с министром становится ясно, что все это - планы вчерашнего дня.

Украинская система здравоохранения оказалась сложнее, чем представлялась на первый взгляд. Министру понадобится еще время, чтобы изучить то, что ему придется ломать и реформировать. Времени у него нет ни на что, интервью записывалось с трех подходов, в перерывах между встречами.

Важно отметить, что Квиташвили не является автором популярной грузинской реформы здравоохранения. Он пришел во власть в Грузии, когда реформа была запущена, и стал ее последователем. В интервью ЭП он это признает.

В Украине ситуация сложнее: масштабнее страна, более закоренелая и запутанная система здравоохранения.

Из разговора чувствуется: Квиташвили понадобится не одна неделя на то, чтобы во всем разобраться, и еще время, чтобы придумать - как. Уже сейчас министр признает: грузинский сценарий реформы в Украине не пройдет, а украинского пока нет.

* * *

- Вы уже начали учить украинский язык?

- Я нанял себе репетитора, но она болеет пока. Вот такой детский у меня ответ.

- На каком языке вам готовят официальные документы на подпись: на русском, украинском, грузинском или английском?

- Нет-нет - на украинском. Когда при мне говорят по-украински, я понимаю почти 90% из услышанного. Есть слова, смысл которых я угадываю. А если что-то не понимаю - переспрашиваю.

- Например, какие слова вы переспрашиваете?

- Вот недавно выучил новое слово "терміново".

- Тут, в министерстве, теперь у вас все "терміново".

- Да, но на английском, например, выражение to termine it - означает убрать. В украинском языке созвучное слово носит противоположный смысл. Странно и то, что я лучше понимаю западных украинцев. Возможно, потому что у меня с сербским языком чуть получше, чем с украинским. Я жил в Сербии пару месяцев.

- На каком языке вы общаетесь с коллегами-иностранцами в Кабмине?

- Есть несколько министров в правительстве, которые тоже говорят по-английски. Понятно, что с Наталией Яресько (министр финансов. - ЭП) мы говорим по-английски. Она русский понимает, но не говорит на нем. Она может обратиться ко мне на украинском, я отвечаю ей на английском.

Айварас (министр экономики Айварас Абромавичус. - ЭП) говорит и по-русски, и по-украински.

Фото kmu.gov.ua

- Вы уже более месяца работаете министром здравоохранения. В чем отличие между Украиной и Грузией? Как реформа здравоохранения будет отличаться от того, что вы делали в своей стране?

- Много чего схожего, в первую очередь, в психологии людей. Украинцы и грузины очень похожи друг на друга.

Если сравнивать систему здравоохранения Грузии и Украины, то по состоянию реформ Украина находится на грузинском уровне 1995-1996 годов.

Когда государство отходило от финансирования по системе Семашко - советская модель здравоохранения по койко-местам, которая до сих пор существует в Украине, - мы делали в Грузии первые шаги. Шокирует и то, что когда мы проводили реформы в Грузии в 2005 году, у нас была база прошлых лет.

То есть преемственность реформ, начатых за десять лет до моего прихода во власть, продолжалась с каждым министром. В отличие от Украины, где каждый новый министр из новой власти брался за реформы, но быстро охладевал к ним.

- Спустя месяц не изменили ли вы свои планы?

- Сравнивать две страны неправильно. Во-первых, Грузия по сравнению с Украиной - маленькая страна. Во-вторых, в 1990-х годах Грузия перестала существовать как государство. Не было государства, которое бы обеспечивало блага для своих граждан. Поэтому все, что мы там строили, делалось с нуля.

Сегодня там уже действует универсальная система социального страхования. В Украине все иначе. Есть несколько проблем.

Во-первых, тут действует система Семашко - послевоенная модель здравоохранения. Ее внедрили, когда перед Советским союзом стояли совершенно другие вызовы. Это очень дорогая система на 400 тыс коек, которую не сможет содержать ни одна страна.

Например, в Германии, социалистической стране, с большим количеством населения (более 80 млн чел. - ЭП) количество койко-мест в три раза меньше, нежели содержит украинская система.

Во-вторых, это география предоставления услуг, то есть доступность услуг по всей стране. Изначально система здравоохранения в Украине строилась под совершенно другие индикаторы и интересы. Инфраструктура, которая тут существует, не дает возможности всем получать качественную медицину.

Принцип же здорового общества - все получают качественные медуслуги по месту проживания независимо от социального статуса.

- Реформа, которую вы анонсировали, предполагает предоставление независимости медучреждениям. О чем идет речь?

- Суть автономии заключается в том, что больницы смогут сами распоряжаться своими деньгами. Они получат легальную возможность брать деньги от пациентов и инвестировать их в развитие своей инфраструктуры. Сегодня же деньги, которые государство инвестирует в больницы, никак не отображаются на качестве услуг.

Их едва хватает на удержание системы. Около 70% выделенного ресурса уходит на оплату коммунальных услуг, отопление или освещение зданий, которые загружены пациентами на 30-35%. Денег не хватает хронически, потому что они направляются нецелевым способом, всем, строго по формуле. Это неправильно.

Из-за формулы есть географический перекос. Например, на приграничных к зоне АТО территориях работают больницы, где по понятным причинам с недавних пор количество пациентов возросло в разы - в пять, шесть, семь, восемь раз. И они получают те же деньги, что и другие больницы.

Врачи лишены возможности легально зарабатывать. Ни один врач во всем мире не хочет брать деньги от пациента и что-то класть к себе в карман. Нельзя их вынуждать к такому. Для врача главное - лечить качественно и получать за это.

Понятно, что врачи - люди. Им тоже надо за что-то жить. Выпрашивать они не хотят. В то же время, задекларировано, что в Украине существует бесплатная медицина. Это не так, не нужно строить иллюзий и заниматься самообманом.

Фото kmu.gov.ua

- Как вы намерены бороться с коррупцией и отвадить людей давать, а врачей - брать взятки, если такая форма оплаты повсеместна?

- Надо иметь побольше мудрых людей. Люди быстро отвыкают от привычки давать взятки или брать деньги. Реформа патрульной службы в Грузии показала, что это возможно. Если спросить у любого грузинского врача, когда он в последний раз брал деньги в конверте от пациента, он не сможет вспомнить такую ситуацию.

Всех устраивает легальный заработок в больницах. Если есть расценки, и пациент понимает, за что и где он платит, такие вещи становятся невозможными.

- По вашему мнению, какую среднерыночную зарплату в Украине должен получать врач, чтобы он перестал брать "конверты" за оказанные услуги?

- Я этого не могу сказать, все зависит от количества пациентов, которых врачи будут лечить. В Европе и во всем мире существует много разработанных принципов, по которым составляются протоколы лечения и оплата труда врача.

Исходя из того, что Украина двигается в сторону Европы, мы будем брать те протоколы, которые дадут нам возможность сделать расчет стоимости и зарплат. После этого клиники сами должны решать, сколько платить врачу и медперсоналу. Стандартизация по койко-месту - это зло и вредительство.

Понятно, что хирург, который за год делает больше операций, нежели его коллега, должен получать больше. Врачи будут зарабатывать, исходя из того, сколько людей они будут лечить.

- В чем же суть задуманной реформы?

- Есть три принципа. Первый - деньги следуют за пациентом. Второй - у пациента есть выбор, в какую больницу пойти. Главное - оплата услуг, а не учреждений. Третий - у больницы всегда есть возможность распорядиться своими деньгами. Врачи сами выбирают себе главврача, он сам бюджетирует учреждение.

Должна быть прозрачная система финансирования. Приведу несколько цифр.

Субвенции, заложенные на 2015 год, составляют 46 млрд грн. При сегодняшнем курсе гривны к доллару это около 3 млрд долл. За 3 млрд долл можно купить страховой пакет, то есть застраховать 20 млн человек. К сожалению, прямо завтра сделать это не получится, потому что сама система к этому не готова.

Сначала надо навести порядок в больницах, чтобы они смогли узаконить эти деньги, а потом уже приступать к следующим этапам.

Страховая медицина не является панацеей, это всего лишь один из источников финансирования медицины.

Есть риски, которые страховая медицина не может покрыть. Есть страховая медицина, которая уменьшает риски и распределяет ресурсы по больницам. А есть система, при которой люди будут сами доплачивать за свои услуги.

В мировой практике есть страны, которые достигли самого лучшего уровня страховой медицины. Например, Израиль. Там существуют и частная, и государственная страховка. Важно понять, что это случится не за год и не за два. Нам необходимо заложить фундамент для страховой медицины.

В мире есть разные системы страховой медицины. В США, где она очень развита и повсеместна, есть огромные проблемы. Там 54 млн незастрахованных людей. Нам нужно изначально развиваться в правильном направлении, чтобы за бортом не остались люди, которые не могут купить страховку.

- В Украине нет единого так называемого медицинского пространства. У нас есть МОЗ, коммунальная медицина, ведомственные больницы. Без их объединения любая реформа невозможна.

- Абсолютно правильно.

Фото kmu.gov.ua

- Что вы намерены делать с этой системой?

- Водники, академики, железнодорожники или шахтеры, имеющие свои больницы, - такие же люди, как мы с вами. Возможно, специфика работы этих учреждений чуть другая. Возможно, там чуть иная специфика заболеваний, однако в целом люди такие же, как и мы, с тем же телосложением и набором заболеваний.

Невозможно, чтобы в стране параллельно существовали четыре или пять систем здравоохранения, которые работают по-разному. Естественно, всю эту систему с ведомственными больницами можно сохранить в том виде, в котором она есть. Однако они должны работать по тому же принципу, что и остальные больницы.

Единственное, исходя из того, что в стране война, я бы сделал исключение для военной системы здравоохранения, силовых структур. Там и система работает по-другому, и совершенно иная специфика реакций на кризисные случаи.

Это не значит, что если человек военный или полицейский, он не может попасть в гражданскую больницу. Проблема в том, что эти учреждения в свое время появлялись не по необходимости, не из-за того, что была нужда построить, например, еще одну больницу в Харькове.

В рамках госплана важно было потратить деньги на строительство больницы для "Укрзалізниці", пусть это будет уже десятая больница в городе. Так делали по всему Советскому союзу. В Грузии вся эта система разложилась и исчезла после разных событий 1990-х годов, войн и социальных проблем. В Украине же она есть.

Поэтому тут реформу провести будет сложнее. Даже если эти учреждения останутся в подведомственном подчинении, хотя я пока не понимаю, как, то они должны работать по тому же принципу, что и остальная медицина.

По-другому не получится. Никогда больницы, которые работают только за счет госфинансирования, не будут конкурентоспособны с теми, у которых разный источник доходов - и госфинансирование, и страховка, и частные инвестиции.

- Все-таки не совсем понятно, как вы намерены поступить с этой постсоветской системой? Вы намерены объединить эти учреждения или оптимизировать? Какой первый шаг?

- Ну, смотрите. Есть город, в котором работает центральная клиническая больница. Все они исполняют одни и те же функции. Никто не собирается закрывать эти больницы, однако надо открывать систему.

- Что это означает?

- Все мы стараемся работать на благо людей, но не даем им право выбора.

Вы будете знать, что деньги идут за вами. Не имеет значения, куда вы пойдете - в больницу "Укрзалізниці", городскую центральную, районную или частную - деньги эти будут идти за вами. Естественно, в таком случае вы будете выбирать самую лучшую из тех, о которой вы думаете, что она самая лучшая.

Это дает возможность через какое-то время, через три-четыре месяца, отсеять плохие учреждения. Понять, какие больницы работают плохо и не нужны.

- Как вы это поймете?

- Это будет видно по тому, куда идут люди. Больницы могут объединиться, могут не объединиться, могут стараться улучшать систему, придумывать новые подходы к обслуживанию. Это должен быть нормальный и самостоятельный процесс.

Мы сейчас этими 46 млрд грн зубами держим, чтобы ничего такого не произошло. Чтобы не было частных инвестиций и легализованных доходов у больниц.

Фото unian.ua

Им просто не нужно мешать. Медицина будет развиваться лишь в том случае, если дать ей свободу развития. Сейчас свободы нет. Если, скажем, районная больница хочет добавить перечень каких-то услуг, например, по дневной хирургии, то ей надо пройти через ад, чтобы получить от кого-то штат с деньгами.

Много говорят о том, что государство купило какое-то оборудование и медикаменты, которые лежат на складах. Знаете, почему это происходит? Потому что это оборудование ничье. Государство купило, потратило деньги, и никто за это не несет ответственности.

А когда это оборудование будет принадлежать вашей больнице, где вы работаете и планируете работать еще долго, у вас есть какой-то голос в управлении этим учреждением, вы совершенно иначе будете подходить к его эксплуатации. Вы не упустите ни одного шанса и сами будете покупать оборудование для больницы.

МОЗ должно ограничиваться политикой и не вмешиваться в управление.

- Какой вы видите роль МОЗ при таком подходе невмешательства?

- МОЗ должно гарантировать, что качество обслуживания будет высоким, врачи будут лицензированы, у больниц будут лицензии на предоставление услуг. Вот чем мы должны заниматься. Мы не должны заниматься расчетом, сколько коек и санитаров должно быть в больницах.

- Как вы намерены определять маршрут денег за пациентом при сложном административном устройстве Украины? Допустим, я, киевлянка, получила травму на горнолыжном курорте в Буковеле. Как Киев будет рассчитываться с Буковелем за оказанные мне там услуги?

- Почему Киев должен рассчитываться?

- А кто? Как это будет выглядеть?

-Больница выпишет вам счет. Если эта услуга оплачивается государством, больница получит за нее деньги от государства, если она предусмотрена вашей страховкой - от страховой компании. Все.

- То есть привязки к месту жительства не будет?

- В каком бы городе гражданин не получил травму, он должен получить услугу одинаково высокого качества. Мы сделаем список заболеваний и расценок услуг по их лечению. Еще одно направление - создание классификации услуг, за которые может и должно платить государство.

Речь об услугах социально незащищенным людям, работникам высокорисковых производств. Сейчас мы работаем в этом направлении с австралийцами. Очень много международных экспертов готовы помогать нам.

- Реформа медицины в Грузии заключалась в следующем: государство передало больницы в частную собственность, но обязало новых хозяев не менять профиль деятельности. Планируете ли вы делать это в Украине?

-Сравнивать Грузию с Украиной нельзя. По размеру Грузия - это Киев. Продавать недвижимость вручную, как это было в Грузии, в Украине тоже нельзя. В Грузии большинство больниц находилось в Тбилиси, тогда как в Украине концентрация больниц довольно высока по всей территории.

Я ничего не планирую приватизировать в 2015 году. Прежде чем об этом говорить, нужно много всего поменять в сфере лицензирования и стандартов.

- В Грузии владельцами больниц стали в основном крупные страховые компании, которые выиграли конкурс на обслуживание в этом районе. По вашим прогнозам, кто будет владеть больницами в Украине?

- Сейчас, пока система закрыта, ни одна страховая компания не пойдет на этот рынок. Содержание больницы - это очень дорого. В таких условиях не получится ни заработать, ни создать нормальные условия для лечения. Когда система станет открытой, игроки появятся.

Помимо прочего, нужно создать условия, при которых работодатель будет заинтересован в покупке страховки для своих работников.

Фото ЭП

- Что может стать для работодателя таким стимулом?

- Например, налоговые льготы. Страховые премии не должны облагаться налогом.

- Есть мнение, что страховая медицина может стать успешным проектом лишь в странах с развитым среднем классом, то есть не в Украине, где высокий уровень безработицы, теневых зарплат и бедности.

- Страховка - это один из механизмов финансирования системы здравоохранения, пожалуй, самый эффективный. Это не панацея. В Украине есть люди, которые могут себе ее позволить. Малоимущим поможет государство.

Сейчас же политика государства в сфере здравоохранения сводится к следующему: все граждане Украины - те, кто получают 50 млн долл в год, и те, кто живет на минимальную зарплату, имеют одинаковый доступ к бесплатной медицине. Это предполагают и Конституция, и действующее законодательство.

Это неправильно. Государство не может и не должно так действовать. Особенно если у государства не хватает денег. Нужно давать больше тем, кто в этом больше нуждается, меньше тем, кто нуждается меньше. И оставить в покое тех, кто может сам себя обеспечить. Есть люди, которые уезжают заграницу и там лечатся.

При такой системе, когда "понемножку на всех", не хватает никому.

- Когда вы планируете приступить к запуску медицинского страхования? В нескольких своих выступлениях вы называли разные сроки.

- Мне бы хотелось сделать это через пару месяцев, максимум - в апреле.

- Вы сами верите в этот дед-лайн?

- Не в обиду никому сказано, но, исходя из того, как медленно в Украине все делается, возможно, этот прогноз нереален. Также запуск страховой медицины зависит от того, насколько быстро будут осуществляться другие изменения - создание единой больничной сети, разработка расценок услуг.

- Вы сказали, что реформа должна проходить по принципу преемственности. В 2011 году правительство Николая Азарова запустило эксперимент реформы здравоохранения в четырех регионах Украины. Вы анализировали его результаты? Если да, к каким выводам пришли?

- Мы посетим эти регионы и посмотрим, что там происходило.В Днепропетровске я был с визитом 23 января, а в Виннице планирую быть 27 января.

Если отойти от политики, моего статуса министра, и взять мое личное мнение, то я эксперименты не люблю. Во-первых, проводить эксперименты в сфере здравоохранения не очень гуманно. Во-вторых, эксперимент может оказаться или позитивным, или негативным. Третьего не дано.

Однако это же не выращивание свеклы! Если он негативный, то это отражается на людях, их здоровье. Если принцип системы здравоохранения состоит в том, чтобы всем гражданам обеспечить к ней одинаковый доступ, то проведение в регионах отдельных экспериментов противоречит ему.

Нельзя в одном месте - одно, в другом - другое. Подобный подход говорит о том, что у правительства нет единого видения, и оно не знает, куда идти.

- А как поступить, если, например, нужно что-то протестировать?

- Можно с чего-то начать и постепенно распространять на всю страну, но везде по одинаковым правилам. Почему я думаю, что реформа в Грузии была успешной? Они прошли весь путь - от начала и до конца. С различными трудностями, но они придерживались одной линии реформы и шли к одной цели. Это и дало результат.

Фото kmu.gov.ua

- По мнению директора Института демографии и социальных исследований Эллы Либановой, война на востоке негативно сказывается на будущем состоянии здоровья нации. Сейчас это не заметно, но через некоторое время уровень заболеваемости населения может увеличиться.

Кроме того, из-за смены обстановки в стрессовой ситуации будет болеть старшее поколение переселенцев. Делаете ли вы подобный прогноз, и как МОЗ намерено реагировать на такой вызов?

- Демографы любят такие прогнозы. Есть разные мнению по этому поводу. Некоторые утверждают, что посттравматический синдром длится более 20 лет. Есть те, кто считает, что он проходит через два-три года.

Я не психолог и не демограф. Мне сложно на это ответить. В Грузии, начиная с 1990-х годов, из оккупированных зон переселилось около 300 тыс человек. Судя по статистике, за последние 20-30 лет я не помню вспышек каких-то особых заболеваний. Нужно подождать, пока пройдет время.

- Либанова утверждает, что увеличится количество болезней, вызванных стрессом и нервами: от диабета до инсультов.

- Безусловно, у переселенцев и беженцев повышенная эмоциональная и физическая чувствительность, сниженный иммунитет. Они больше подвержены болезням, чем остальные люди. Но везде принято иметь группы психологов, которые будут заниматься реабилитацией переселенцев и военных.

Такие группы работают и в Украине. Кроме того, есть уйма международных организаций, которые готовы профинансировать работу с беженцами.

- С проблемой стресса сталкиваются не только переселенцы, но и сами военные. Из разговоров с ними понятно, что один из наиболее популярных способов снять стресс - алкоголь. Реагируете ли вы на эти случаи?

- Да, конечно. Психологическая реабилитация - это основное оружие против попыток людей лечить стресс с помощью алкоголя и других подобных вещей. Мы стараемся на это как-то ответить. Создавать группы, которые будут с ними работать. Сейчас линия фронта - это 500 км. Не хватает ресурсов, психологов.

- Сколько при вас было создано таких групп?

- Я здесь только один месяц, а война в Украине идет уже полгода.

- На территории "ДНР" и "ЛНР" продолжает функционировать некая система здравоохранения. Правительство не выделяет ей средств. Что там вообще происходит? Кто и за какие деньги лечит людей?

- К нам информация поступает каждый день, и она очень плачевная. Многие люди и медицинские учреждения из зоны конфликта переехали в приграничные территории. Больницы перегружены. Естественно, в зоне АТО осталось большое количество людей, которые не могут или не хотят выехать.

Есть проблемы, связанные с хроническими заболеваниями, в том числе туберкулезом, СПИДом. Вспышка таких заболеваний чревата последствиями не только для жителей этих территорий, но и для страны в целом.

Работники международных организаций, например, "Врачи без границ", находятся там и занимаются целевыми программами. Они обеспечивают территории лекарствами против инфекционных заболеваний. Своими средствами поддерживают те программы, которые до этого финансировало государство.

- Этого наверняка мало. Подобный подход какой-то кустарный.

- Ничего кустарного в этом нет. Эти организации работают не первый год по всему миру. У нас с ними еженедельная связь. Если им что-то нужно, мы им помогаем.

- Так или иначе в зоне АТО рождаются дети, умирают старики, болеют люди. Часть больниц все-таки функционирует. Кто их финансирует?

- Подконтрольные Украине учреждения финансируются из центрального бюджета.

- А неподконтрольные?

- Не финансируются.

Фото ЭП

- По словам министра образования и науки Сергея Квита, в его сфере это происходило так: деньги передавались в чемоданах директорам школ или вузов и растекались по системе. Книги поставлялись в грузовиках…

- Откуда поставлялись? Из Москвы?

- Да. Он говорил, что похожая ситуация в сфере здравоохранения: деньги заносят главврачам, а лекарства поставляют из России.

- Я не могу это утверждать. Могу только сказать, что Киев эти учреждения не финансирует.

- Сегодня закончился процесс формирования бюджета, который предполагает децентрализацию системы госфинансов.

Насколько эта децентрализация изменит систему финансирования сферы здравоохранения в регионах? Многие мэры жалуются, что без внесения поправок в БК они не смогут полностью профинансировать отрасль.

- Какие мэры вам это говорят?

- Мэры городов районного значения.

- Почему они так говорят?

- По их словам, утвержденная модель децентрализации не полностью обеспечивает их ресурсом для выполнения переданных полномочий.

- Это неправда. Финансирование больше прошлогоднего уровня. Субвенции, которые запланированы на отрасль из центрального бюджета в областные, - 46 млрд грн. Я не понимаю, почему они так говорят.

Отрасль финансируется из центрального и местных бюджетов. Если им не хватает субвенции, они могут добавить из своих средств. Новый Бюджетный кодекс дает им возможность зарабатывать.

С 22 числа мы начинаем ездить по областям, встречаться с органами местного управления. Они нам будут рассказывать о своих проблемах, в том числе финансовых. Эту взаимосвязь мы не смогли выстроить в декабре. У нас будет прямая связь с профильными представителями территорий всех уровней.

Что такое децентрализация? Это возможность местных властей собирать налоги и оставлять их у себя.

- Одна из проблем проведенной децентрализации в том, что бюджет на 2015 год предполагает передачу в том числе медицинских учреждений от МОЗ органам местного самоуправления.

- Да, но деньги же за ними следуют.

- Сейчас отсутствует порядок передачи этих учреждений территориям и их привязка к бюджетам конкретного уровня. По закону, порядок должен разработать Кабмин. Отсутствие такого документа привело к тому, что учреждения не финансируются. Когда эта проблема будет решена?

- А в чем тогда суть децентрализации, если они с центра будут получать указания, сколько куда вкладывать? БК предоставляет городам возможность самостоятельно распоряжаться своими средствами.

Они могут финансировать этими деньгами что угодно. Если они решат финансировать развитие казино вместо больниц, то это их выбор. В любом случае эти решения должны приниматься на местах.

- То есть они сами должны распределить учреждения между бюджетами разных уровней?

- Конечно. В противном случае это будет децентрализация только на бумаге.