"Серый" рынок медицинских услуг в Украине достигает 150 миллиардов. Как его побороть?

Наприкінці березня, коли росіяни знищували прикордонні населені пункти Сумської області керованими авіабомбами та артилерією, двоє депутатів місцевої облради намагалися підкупити керівника військової адміністрації 100 тис дол. Стільки вони пропонували чиновнику за об’єднання двох медичних установ і збереження на посаді головного лікаря об’єднаної лікарні одного з хабародавців.

Цей випадок яскраво ілюструє можливості для незаконного збагачення, які доступні для лікарів та керівників державних і комунальних медичних закладів.

"Медицина в Україні – безоплатна" – міф та парадокс, що дісталися в спадок від радянської системи. Щодня тисячі українців платять готівкою з власної кишені фахівцям за прийоми, хірургам та анестезіологам – за операції, а медсестрам – за догляд. За оцінками представників галузі та експертів, "сірий" ринок медичних послуг в Україні сягає 150 млрд грн на рік.

"Обсяг тіньових платежів настільки великий, що тривалий час система була від них структурно залежна. Забери платежі пацієнта – і система впаде", – каже співзасновник Українського центру охорони здоров’я Павло Ковтонюк.

Чому українці продовжують "дякувати" лікарям? Чи потрібно боротися із "сірим" ринком медичних послуг? Що можна зробити для підвищення прозорості в галузі?

Що входить до "сірого" медичного ринку

До "сірого" медичного ринку заведено відносити оплати за послуги лікарів у конвертах, особисті "подяки" медичним працівникам, внески до благодійних фондів, що існують при лікарнях, перелічує генеральний директор медичної мережі "Добробут" Вадим Шекман.

"Людина, що сплатила не через касу, не може поскаржитися на якість лікування і вимагати повернення коштів за неякісні послуги. Крім того, неофіційна оплата не дає змоги клієнтам порівнювати ціни в різних закладах", – каже він.

Для держави негативними наслідками існування тіньового ринку медичних послуг є несплата податків з грошей у конвертах і неефективний розподіл коштів. "Державі незрозуміло, що і куди треба закуповувати", – каже Шекман. А Ковтонюк нагадує, що неформальна оплата медичної послуги є кримінальним правопорушенням.

У 2017 році, під час роботи заступником міністерки охорони здоров'я Уляни Супрун, Ковтонюк з посиланням на дані Всесвітньої організації охорони здоров'я озвучив обсяги тіньових коштів в українській системі охорони здоров'я. Тоді мова йшла про 50 млрд грн.

"У ті роки загальний бюджет на охорону здоров'я в Україні становив близько 100 мільярдів гривень. Опитування домогосподарств свідчили, що близько половини видатків на медицину становили платежі з кишені, тож цифра 50 мільярдів – це було припущення", – каже Ковтонюк.

У 2024 році державні видатки на охорону здоровʼя становлять 203,4 млрд грн. За словами Шекмана, річний розмір "сірого" ринку медичних послуг становить 150 млрд грн. Ковтонюк припускає, що ця цифра реальна. Він зауважує, що дані не зібрані емпірично, а є оцінкою на основі припущення. "Це багато, це дуже велика кількість грошей", – додає співзасновник Українського центру охорони здоров'я.

Медицина "безкоштовна"

Хронічне недофінансування галузі охорони здоров'я державою створило численні колізії, коли українці змушені самостійно оплачувати лікування або відмовлятися від нього.

"Ми приходимо до лікаря, він каже: вам треба одне-друге-третє, ідіть в аптеку купіть. В ідеалі за призначенням лікаря всі ліки має оплатити держава, але так не буває", – констатує Ковтонюк.

За оцінкою експерта, на придбання ліків в аптеках припадають три чверті всіх видатків домогосподарств, пов'язаних з медициною. "Це не тіньові гроші, просто пацієнт змушений їх платити", – каже Ковтонюк.

Часто люди купують ліки без призначення, на свій вибір. Згідно з результатами дослідження "Індекс здоров'я. Україна", у 2020 році щомісяця українці витрачали на придбання ліків у середньому по 750 грн.

У цьому ж дослідженні вимірюється й фінансова доступність медичної допомоги. Її індикатором є відкладання звернення по амбулаторну або стаціонарну медичну допомогу через брак коштів. Якщо у 2016 році понад 40% громадян відчували, що не можуть собі дозволити лікування, то у 2020-му їх частка скоротилася до 19%. Дані за 2021-2022 роки відсутні. Найближчим часом будуть опубліковані результати дослідження за 2023 рік.

Зробити ринок прозорим

Як розв'язати проблему доступності медичної допомоги для українців? У 2018-2020 роках активно впроваджувалася медична реформа, покликана дати доступ українцям до безкоштовних медичних послуг та ліків, а лікарів зробити фінансово мотивованими. Міністерство охорони здоров'я перейшло на модель оплати послуг "гроші ходять за пацієнтом". Парламент рік у рік збільшував фінансування програми медичних гарантій.

Медична реформа і зараз впроваджується, просто не так динамічно, каже Ковтонюк. Поточне завдання полягає в тому, щоб замістити оплату за необхідні пацієнтам доказові медичні послуги та ліки публічним фінансуванням.

"Необхідно збільшувати фінансування програми медичних гарантій з одного боку і звужувати перелік послуг та ліків, які закуповує Національна служба здоров'я (НСЗ), до доказових, пріоритетних та ефективних. За стабільного збільшення фінансування заміщення оплати пацієнта публічним фінансуванням відбудеться повністю доволі скоро", – переконаний колишній заступник міністра охорони здоров'я.

Шекман пропонує подумати про запровадження обов'язкової державної страхової медицини або системи ваучерів. На його думку, НСЗ має перетворитися на страхову компанію, яка виплачуватиме гроші клінікам, які надали послуги.

"У людини має бути чітке розуміння, що вона платить за медичні послуги. Вона має або платити свої гроші, або мати ваучер, або розраховуватися страховою карткою безпосередньо в касі клініки. У такому випадку українці перестануть платити лікарям в кишеню. Гроші дійсно мають іти за пацієнтом, незалежно від того, це державний, приватний чи комунальний заклад", – каже керівник "Добробуту".

Перешкоди і виклики

Проблемою на шляху впровадження страхової або ваучерної моделей може стати суттєва різниця у вартості послуг в державних, комунальних і приватних клініках. Наприклад, cобівартість прийому пацієнта, який підписав декларацію із сімейним лікарем, в "Добробуті" вища за 780 грн на рік, які платить НСЗ. Тому оформити декларацію із сімейним лікарем у багатьох приватних клініках неможливо.

Шекман каже, що при впровадженні страхової або ваучерної медицини держава може ввести концепцію співоплати або доплати – платежу, який покриває частину вартості послуги з кишені або страховки пацієнта.

"Якщо держава не може все оплатити, вона має офіційно повідомити, що може сплатити, наприклад, 50%. Давайте зрозуміємо, за що держава може платити, за що – ні і як ми будемо це вирішувати", – каже Шекман.

Ковтонюк виступає проти ідеї співфінансування. На його думку, співоплата буде легалізацією конвертів лікарям. "Таке рішення перетворює проблему на "непроблему". Багато українців не можуть собі дозволити платити гроші. Якщо вони стоять перед необхідністю платити гроші, коли їх не мають, то це ставить їх у складні життєві обставини. Згідно з дослідженням, у таких випадках люди переважно відмовляються від лікування", – каже Ковтонюк.

Медичний економіст з Німеччини Фредерік Редер вважає, що в Україні страхувати здоров'я вразливих верств населення могли б неприбуткові страхові організації через субсидії на покриття місячних страхових премій.

"Можна використовувати систему співстрахування для покриття витрат на ліки та перебування в лікарні в разі серйозних захворювань за місячну страхову премію в розмірі 20-30 доларів. Це рішення для пацієнтів, які не можуть собі дозволити лікування або зовсім, або частково", – писав у колонці для ЕП Редер.

ЕП поцікавилася в Міністерства охорони здоров'я баченням уряду щодо подолання тіньових платежів на медичному ринку, однак на момент виходу публікації відповіді не отримала.