Тарифы раздора, или Что будет с "прайсами" на украинскую медицину

"Геноцид українського народу", "знищення сільської медицини", "порушення семи статей Конституції", "недофінансування місцевих бюджетів" — це лише частина звинувачень, які звучать на адресу Міністерства охорони здоров'я через медичну реформу.

Парламент ухвалив її 19 жовтня і зараз проект закону перебуває на підписі у президента. Однак в інформаційному просторі скандали не вщухають досі.

Останній не обійшовся без участі голови парламентського комітету з питань охорони здоров'я Ольги Богомолець, яка є затятою противницею реформи.

Минулого тижня на своїй сторінці у Фейсбуці вона опублікувала прайси на медичні послуги із сумами, які буцімто треба буде платити українцям після медичної реформи. Порядок цифр в оприлюднених документах — від 1 тис грн до 385 тис грн за послугу.

"Пропоную до ознайомлення всі "прайси", розраховані трьома великими медичними закладами для затвердження МОЗ. Тепер кожен може ознайомитися із сумами, які йому потенційно доведеться підготувати, щоб сплатити за лікування в разі наявності якоїсь із зазначених хвороб", — написала Богомолець.

Авторство тарифів і реквізити листів депутат завбачливо замалювала. Проте "інсайд" із соцмережі спричинив неабиякий резонанс і відкрив новий фронт у війні між прибічниками і противниками реформи.

ЕП вирішила з'ясувати, чи насправді існують такі документи, яким закладам вони належать, якими будуть реальні тарифи на окремі послуги і коли українці почнуть платитити за медичну допомогу.

Чиї тарифи

"Великі медичні заклади" — це провідні наукові інститути Національної академії медичних наук. Йдеться, зокрема, про Інститут серцево-судинної хірургії Амосова, Інститут хірургії та трансплантології Шалімова, Інститут нейрохірургії Ромоданова та Інститут кардіології Стражеска.

Як відомо, Академія медичних наук — окремий розпорядник бюджетних коштів. Вона непідконтрольна МОЗ і отримує бюджетне фінансування не через міністерство чи інший орган виконавчої влади, а напряму з бюджету.

Згадані інститути розрахували тарифи на власні медичні послуги в рамках бюджетного експерименту, який повинен був стартувати 2017 року.

У розпорядженні ЕП так само опинилися копії "прайсів", які оприлюднила Богомолець. Під ними стоять підписи головного лікаря інституту Амосова та директора інституту Стражеска.

Найдорожчі серед вказаних у "прайсах" послуг — операція при аневризмі без розрізів, ендопротезування (385 608 грн), аневризмектомія аорти у поєднанні з пластикою або без пластики її гілок (205 582 грн), діагностика та хірургічне лікування тромбоемболії легеневої артерії (198 565 грн), операції на клапанах серця (186 748 грн), лікування порушень ритму серця (193 179 грн).

За словами заступника міністра охорони здоров'я Павла Ковтонюка, йдеться про "тарифи, які інститути подавали міністерству ще влітку, але МОЗ їх не погодило". Про те, навіщо їх подавали у МОЗ і чи стосуються вони медичної реформи, — далі.

Як це пов'язано з реформою

З ідеологічної точки зору згаданий експеримент і медична реформа, звісно, пов'язані між собою речі — і перше, і друге стосується охорони здоров'я. Насправді ж це різні процеси.

Якщо ідеологом реформи є МОЗ, то "експеримент" — дітище Мінфіну. ЕП раніше описувала природу останнього.

Експеримент знадобився через те, що відносини Мінфіну та академії перетворилися на справжню війну. З кожним роком ситуація лише загострюється: Мінфін намагається урізати фінансування, а академія наполягає на його збереженні та збільшенні.

Академія хронічно недофінансовується, а держава виділяє кошти з бюджету, знаючи, що більшість її наукових інститутів надають платні послуги "по-сірому", або "по-чорному".

"Ми не розуміємо, що ми фінансуємо. Ми просто виділяємо кошти на академію, не володіючи повною інформацією про надані її інститутами послуги", — визнає в розмові з ЕП заступник міністра фінансів Сергій Марченко.

У рамках експерименту держава повинна була поступово відійти від фінансування академії і почати закуповувати конкретні медичні послуги у провідних наукових інститутів.

Старт був запланований на липень 2017 року, однак влітку між МОЗ та академією виник конфлікт, який призвів до зриву експерименту. Потім його перенесли на осінь, однак він знову не почався.

За словами Марченка, це сталося через затягування з узгодженням методології розрахунку тарифів та інших супутніх документів — примірного договору та маршруту пацієнта.

За умовами бюджетного експерименту МОЗ повинне було погодити розцінки інститутів на послуги, але цього не сталося.

Втім, Мінфін не полишає планів таки запустити експеримент. У 2017 році на відповідні цілі в бюджеті було передбачено 200 млн грн, у 2018 році — уже 600 млн грн.

"Є надія, що пілот таки стартує і ми зможемо закуповувати в інститутів академії більше послуг. Саме тому ми збільшуємо фінансування. Ми не хочемо, щоб ці заклади були недофінансовані. Інститути надають унікальні високоспеціалізовані послуги. Ми це розуміємо, але хочемо перейти з ними на прозорі і зрозумілі бюджетні відносини", — пояснює Марченко.

Тобто головний висновок такий: у даному випадку йдеться не про медичну реформу.

А що з тарифами медреформи?

Отже, список розцінок НАМНУ, який опублікувала Богомолець, з'явився в рамках бюджетного експерименту, а не медичної реформи.

Передумови для появи другого списку — інші. Медична реформа запроваджує принцип "гроші ходять за пацієнтом", який кардинально змінює підходи до фінансування.

Зараз заклади охорони здоров'я є бюджетними установами. Вони фінансуються за певними нормативами залежно від кількості "кадрів та ліжок". Чим вищі ці показники, тим більше коштів отримує медичний заклад з держбюджету.

Реформа пропонує перетворити медичні заклади на некомерційні підприємства.

"Вони зможуть залишатися у державній або комунальній власності, але вже у статусі підприємств. Щоб отримати дохід, їм потрібно буде його заробити", — пояснює заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк.

Основних джерел доходу у них буде два: держава та пацієнт. Певний "гарантований пакет" медичних послуг оплачуватиме держава. Наприклад, медична установа надала конкретну послугу пацієнту, а держава за неї заплатила. Послуги, які не входитимуть у гарантований пакет, оплачуватиме пацієнт.

Які послуги будуть безкоштовними? Держава обіцяє покривати вісім видів медичних послуг.

Перший — екстрена медична допомога, що надається у випадку раптового погіршення стану пацієнта. Вона передбачає оперативну діагностику, невідкладне лікування, транспортування.

Другий — первинна медична допомога — надається за місцем проживання чи перебування пацієнта лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Вона включає консультації, діагностику та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, профілактику, виписку направлень.

Третій — вторинна медична допомога — потребує спеціальних методів діагностики та лікування. Надається лікарями з відповідною спеціалізацією.

Четвертий — третинна медична допомога — високоспеціалізована (високотехнологічна) медична допомога, що надається у разі складного або тяжкого захворювання.

П'ятий — паліативна медична допомога — комплекс заходів, які дозволяють покращити якість життя пацієнтів з невиліковними захворюваннями, а також допомога членам їхніх родин.

Паліативне лікування включає в себе знеболення, медико-психологічну реабілітацію, хірургію, медикаментозну терапію, догляд за пацієнтом.

Шостий — медична реабілітація — комплекс заходів для відновлення порушених чи втрачених функцій організму.

Сьомий — медична допомога дітям до 16 років.

Восьмий — медична допомога у зв'язку з вагітністю та пологами.

З приводу того, за що доведеться платити, конкретики поки мало. МОЗ обіцяє, що перелік послуг, які будуть платними та безкоштовними, з'явиться у 2019 році — напередодні року, коли медреформа охопить усі ланки медичної допомоги.

Бюджетні ризики

Закладений у реформі підхід до формування тарифів на медпослуги містить ризики та неприємні наслідки для державного бюджету і пацієнтів.

По-перше, депутати вилучили з держбюджету всі норми про співфінансування. Про що йдеться?

Перша редакція законопроекту, який МОЗ подавало у квітні 2017 року, передбачала існування прошарку послуг, котрі держава фінансуватиме разом з пацієнтом.

Як пояснювала у парламенті заступник голови комітету з питань охорони здоров'я Ірина Сисоєнко ("Самопоміч"), відмова від співоплати передбачає, що "весь перелік медичних послуг, весь обсяг медичної допомоги повинна стовідсотково оплачувати держава".

Втім, ефект може бути протилежним: за обмеженого бюджетного ресурсу більше послуг повністю оплачуватиме пацієнт.

По-друге, депутати заклали можливості для самостійного розширення видатків.

Парламентарі узаконили, що на програму медичних гарантій держава щорічно повинна витрачати не менше 5% ВВП. Разом з тим, у законі є пункт, що "додаткові державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів можуть встановлюватися законами України".

По-третє, бюджетний експеримент і медична реформа призведуть до появи двох списків тарифів.

Закон, який регулює експеримент, і закон про реформу — це різні акти. У випадку запуску реформи та експерименту їх уніфікація або паралельна реалізація з великою ймовірністю потребуватиме нових законодавчих рішень.

"Високоспеціалізовані послуги інститутів можуть бути частиною гарантованого пакета. Частиною, до речі, найдорожчою через свою унікальність та високотехнологічність", — пояснює Марченко.

На його думку, експеримент з інститутами НАМНУ та медична реформа можуть існувати паралельно.

ЕП звернулася до заступника міністра охорони здоров'я Павла Ковтонюка з проханням роз'яснити ситуацію з тарифами та розповісти про плани МОЗ щодо медичної реформи та бюджетного експерименту.

— Хто автор тарифів на медичні послуги, які були опубліковані в інтернеті?

— У нас пілотний проект з чотирма інститутами Національної академії медичних наук — Інститутом серцево-судинної хірургії Амосова, Інститутом хірургії та трансплантології Шалімова, Інститутом нейрохірургії Ромоданова та Інститутом кардіології Стражеска. Цього року у держбюджеті на експеримент передбачено 200 млн грн, наступного — 600 млн грн.

Пілот передбачає зміну підходів до фінансування цих інститутів з державного бюджету. Держава не просто виділятиме їм кошти на утримання, а закуповуватиме у них конкретні послуги. В ході пілоту інститути повинні були подати нам розрахунки своїх тарифів, а ми, міністерство, повинні були їх затвердити.

Першу версію інститути подали влітку, але ми її не погодили. Саме ці тарифи і потрапили у публічну площину. Другу версію, допрацьовану, ми погодили та підписали. Зараз ці тарифи, підписані МОЗ, перебувають на візуванні у Мін'юсті.

— Бюджети, які ви назвали, досить обмежені. А якщо інститути нададуть більше послуг?

— Держава в особі НАМНУ (Мінфін виділятиме кошти академії, академія оплачуватиме послуги інститутів. — ЕП) закуповуватиме послуги за договором. Більше, ніж написано у договорі, НАМНУ не заплатить, а інститут не надасть.

— Тобто буде два переліки послуг і тарифів: інститутів НАМНУ і решти медичних закладів у рамках медичної реформи?

— Інститути фінансуються з бюджету НАМНУ. МОЗ не фінансує академію. У даному випадку ми погоджуємо їхні розрахунки, а також деякі документи — перелік послуг, примірний договір, методику розрахунку. І все.

Опубліковані тарифи — це тарифи, за якими оплачуватимуться послуги. У цьому списку нема нічого, за що доведеться платити населенню.

— А як щодо переліку послуг, які увійдуть до гарантованого пакета в рамках медичної реформи?

— В рамках медреформи тарифи готуватимуться окремо для кожного етапу. Великих етапів буде два. Перший — 2018 рік. Ми вже розробили для нього тариф і розрахували на його основі проект бюджету на наступний рік.

Тариф на надання первинної медичної допомоги дуже простий. Він складається з двох частин: ставки на оплату медичної послуги та ставки на оплату діагностичних послуг. Ставка на людину на рік у 2018 році буде 370 грн.

Другий етап — розрахунок тарифів на стаціонарні послуги. Ми це зробимо до 2020 року. Зараз ми перебуваємо на етапі затвердження методики їх розрахунку. Вона розіслана міністерствам на погодження.

Тарифи — це не тарифи медичних закладів за принципом "скільки у мене коштує, такий і тариф". Ми зробимо вибірку за даними найефективніших лікарень, розрахуємо і спробуємо попрацювати за цими розцінками.

— Мова про те, щоб відпрацювати їх спершу у деяких пiлотних регіонах. У якому форматі?

— Наприклад, у межах окремих областей або окремих госпітальних округів перейти на фінансування за спрощеним тарифом. Спрощений тариф — це коли тариф встановлений не на кожну послугу, а на групу послуг або на послуги окремого відділення лікарні в прив'язці до кількості пацієнтів, які пройшли лікування.

Це дозволить побачити, як працюватиме принцип "гроші ходять за пацієнтом". Другий варіант пілоту — взяти окрему послугу, тарифікувати її та оплачувати. Ми все ж схиляємося до першого.

— У яких областях може стартувати експеримент?

— Ми візьмемо дві найбільш підготовлені області, які вже брали участь у проектах Світового банку, USAID. В рамках цих проектів в електронному вигляді вже були зібрані дані про медичні послуги.

— Які це області?

— Полтавська, Львівська, частково Одеська та Дніпропетровська. Полтавщина найбільш підготовлена. Ми вже провели  з ними переговори. Найголовніше, щоб кожен бухгалтер, кожен медпрацівник перелаштувався на нові правила. Вони звикли до зовсім інших реалій.

Крім того, це дозволить побачити, які заклади опиняться під загрозою при переході на фінансування послуг. Я про фінансові ризики малопотужних закладів. Якщо лікарня не зможе надати достатню кількість медичних послуг, щоб перекрити свої витрати, вона матиме касові розриви та збитки.

— Один з ризиків медреформи — потенційна необхідність платити двічі. Цього можна уникнути?

— Цей ризик є і я його вважаю найбільшим. Як було в країнах центральної Європи? Поляки, болгари, угорці це подолали, хоча не повністю. Наприклад, в Угорщині досі є подяки, але вони "в законі". Тобто лікареві можна подякувати, але вартість дарунка не може перевищувати, наприклад, 5 євро.

Зате неформальні платежі як спосіб фінансування галузі зникли. Чому? Через введення нормальних конкурентних тарифів та санкцій за будь-які неформальні платежі пацієнтів. Важливо, щоб у нас це також спрацювало.

Киргизстан, наприклад, на певному етапі захотів розширити пакет гарантованих послуг і встановив занизькі тарифи. Тарифи стали вищими, але недостатньо високими. Це тільки погіршило ситуацію. Доходи лікарень збільшилися, але разом з цим лікарі підвищили свої неформальні ставки.

Я найбільше боюся цього сценарію: коли ми боятимемося людям у чомусь відмовити і почнемо недоплачувати лікарням. Тоді неформальні платежі не зникнуть.

Власне, чому ми хочемо якнайшвидше підготувати гарантований пакет і винести його на публічне обговорення? Для того, щоб підготувати людей до думки, що будуть послуги, які держава не покриє.

— Які саме?

— Поки можу сказати за групами. Це дерматологія, стоматологія, пластична хірургія, за винятком випадків при опіках, послуги без направлення. Всі послуги без направлення будуть платними. Так само, як ліки поза протоколами. Якщо лікар виписав пацієнту десять медикаментів і з них протоколам відповідають два, то держава оплатить два.

— Як вплине на формування гарантованого пакета скасування норми про cпівфінансування?

— Скасування зробить пакет менш гнучким. Нам доведеться поводитися жорсткіше. Якщо нема співоплати, то або держава повинна оплатити 100%, або пацієнт повинен оплатити 100%.

Співоплата дозволила б нам сказати, що ми платимо 50 на 50 або 70 на 30. Тепер нам частіше потрібно буде казати пацієнту, що він повинен оплатити послугу повністю. Тут ми стикаємося із спокусою, про яку я вже говорив: розширити пакет послуг за державний кошт.

Це може призвести або до занижених тарифів, або до черг. Тариф високий, попит на послугу високий, ресурс бюджетних коштів обмежений. Наприклад, держава може собі дозволити купити у лікарні лише сто медичних процедур. І все. Лікарня їх розтягує на рік. Потрібно чекати.

— Які послуги повинні були потрапити під співоплату?

— У першу чергу, йшлося про діагностичні послуги, у тому числі УЗД та МРТ. У Польщі, де такий же підхід до формування гарантованого пакета, який схвалили ми, для того, щоб пройти діагностику у кардіолога чи офтальмолога, потрібно довго чекати.

Співоплата дозволила б збільшити "пропускну спроможність" лікарень, зменшити черги та не допустити відпливу пацієнтів у приватний сектор.