Сможет ли правительство снять с "бюджетной иглы" Академию медицинских наук

Министерство здравоохранения рискует оказаться в центре очередного конфликта. Его основные участники — МОЗ, Минфин, Национальная академия медицинских наук и четыре ее ведущих института.

Проблема в том, что с 1 июля должен был стартовать пилотный эксперимент, призванный в корне изменить финансовые отношения в треугольнике "бюджет — институты НАМНУ — пациент". "Пилот" не стартовал.

ЭП разбиралась в том, что случилось.

Зачем понадобился эксперимент

В Украине существует шесть академий наук. Все они — отдельные распорядители бюджетных средств, то есть получают финансирование не через какое-либо министерство или другой орган исполнительной власти, а напрямую из бюджета.

Каждый год в разгар бюджетного процесса расходы на академии — предмет дискуссий между депутатами и Минфином. Не стал исключением и 2016 год. Спорили в том числе о том, урезать или нет ресурс Академии медицинских наук.

Урезать не получилось. Если в 2016 году академии полагалось 1,4 млрд грн, то в 2017 году в бюджете предусмотрено свыше 2 млрд грн, но с оговоркой: с 1 июля подходы к ее финансированию начнут меняться.

Стороны договорились: государство постепенно отходит от финансирования академии напрямую, и с июля начинает закупать у четырех ее ведущих научных институтов конкретные медицинские услуги.

Участники эксперимента — Институт сердечно-сосудистой хирургии Амосова, Институт хирургии и трансплантологии Шалимова, Институт нейрохирургии Ромоданова и Институт кардиологии Стражеска.

Эксперимент понадобился в связи с тем, что ситуация никого не устраивает. Со стороны академии все выглядит так: денег, которое выделяет государство, хронически не хватает. Постоянно возникают долги по зарплатам, не говоря о выделении дополнительных расходов на новое оборудование и ремонт.

"В первом полугодии бюджет академии был профинансирован на половину от необходимого", — сказал ЭП вице-президент НАМНУ Владимир Коваленко.

У Минфина реальность другая. Фискальная логика в финансировании академии напрочь отсутствует. Государство выделяет средства из бюджета, зная, что большинство ее научных институтов предоставляет платные услуги.

"За счет бюджетных средств академия перекрывает 10-20% своего реального бюджета. Остальные финансовые расчеты находятся в "серой" зоне", — объяснил ЭП источник в правительстве. В Минфине утверждают, что эксперимент с институтами — это еще один элемент медреформы, только "с другого конца".

"Если законопроект МОЗ сосредоточен на реформе первичной медицинской помощи, то эксперимент с НАМНУ — это способ реформировать третичную (высокоспециализированную. — Ред.) помощь", — говорит замминистра финансов Сергей Марченко. Цель эксперимента — эффективность бюджетных расходов.

"Дело не в экономии, а в том, чтобы уйти от бессмысленного содержания академий за счет бюджета и дать им право получать дополнительные источники финансирования. Смысл в том, чтобы они перешли на прозрачное и понятное для пациентов и государства самофинансирование", — поясняет Марченко.

В рамках "пилота", напоминает он, академия сможет заключать договора с местными органами власти, юрлицами и физлицами. Все это — новые финансовые возможности. В итоге запустить "пилот" в запланированные сроки не получилось. Старт эксперимента перенесен на 10 сентября.

Тарифы стали загвоздкой

Для старта эксперимента нужно утвердить маршрут пациента (порядок направления в институты), список услуг специализированной медпомощи каждого института, тарифы и примерные договора о медобслуживании.

"Старт перенесли на сентябрь, потому что пока не подписан приказ о методике расчета стоимости услуг и не утверждены тарифы", — объяснил директор Института сердечно-сосудистой хирургии имени Амосова Василий Лазоришинец.

"Все, что требовалось от учреждений НАМНУ, выполнено в срок. Наш институт рассчитал тарифы по утвержденной законом методике Васько. Год считали, нашли спонсоров, потратили деньги. За несколько дней до старта пилота МОЗ изменило правила игры", — сообщил ЭП директор Национального института хирургии и трансплантологии Шалимова Александр Усенко.

По его словам, министерство настаивает на австралийской методике. Пересчитать тарифы за несколько дней было невозможно.

По словам Лазоришинца австралийская методика — международная. Рассчитанные по ней тарифы учитывают зарплату, амортизацию оборудования, рентабельность. "Для нас она лучше, просто ее нужно утвердить", — отмечает он.

Все документы сейчас находятся на согласовании.

Сложности реализации

С экспериментом связано много спорных моментов. Опрошенные ЭП руководители институтов говорят, что некачественная его имплементация может дестабилизировать работу институтов.

По словам Лазоришинца, проблема в том, что идеологи пилота не предусмотрели базовое финансирование институтов, в частности — на выплату зарплаты сотрудникам и на погашение коммунальных платежей.

В 2017 году в бюджете на него предусмотрено 200 млн грн. По словам Коваленко, ресурс предусмотрен на бесплатную помощь пациентам. Речь о неотложной помощи и помощи при редких эксклюзивных тяжелых болезнях, лечение которых невозможно или доступно в ограниченном виде в других учреждениях МОЗ.

"Пилот" должен идти дополнительно к основной деятельности института. Тогда это будет реформа, и мы действительно сможем получать от государства оплату за медицинские услуги. Мы же должны за что-то еще содержать институт, платить его сотрудникам зарплату", — отмечает директор института Амосова.

Его коллега из института Шалимова Александр Усенко обращает внимание на другую проблему. Институт Шалимова — это научно-исследовательский институт, который финансируется по направлению науки и по направлению клиники.

"МОЗ не готово финансировать направление науки с аргументацией, что эти сотрудники не оперируют. МОЗ готово оплачивать только клинические услуги", — говорит он. За счет чего финансировать ученых — костяк и потенциал института — Усенко "просто не знает", а МОЗ "не слышит объяснений".

Кроме того, отмечает Усенко, философия эксперимента такова: государство дает институту, условно говоря, 100 тыс грн за определенные услуги, и институт будет сам решать, сколько каких людей содержать на эти деньги.

"Как я могу выбрать нужных и ненужных для института людей? Это же суды за нарушение Трудового кодекса! Необходимо создать трудовой, социальный и законодательный механизм для оптимизации штата", — говорит он.

Разбирательства последуют

МОЗ в более позднем старте эксперимента не видит ничего страшного. "Мы работаем с институтами НАМНУ. Все идет достаточно хорошо", — сказала ЭП и. о. министра здравоохранения Ульяна Супрун.

Перспективы расширения проекта на другие институты туманны. "Посмотрим, как пойдет эксперимент. Надеемся, он будет успешным, и к 2020 году государство сможет закупать услуги всех мединститутов академии", — добавила она.

Как сообщил Коваленко, сначала планируется подготовить первый совместный приказ МОЗ и НАМНУ. Он утвердит примерный договор и маршрут пациента. "Тарифы будут утверждены другим приказом", — говорит Коваленко.

По его словам, у академии есть вопросы о смене методики. Какие именно — академик разглашать не стал. "Мы официально обратимся к премьер-министру, чтобы получить юридическое разъяснение того, что произошло", — подытожил он.

ЭП обратилась в Министерство здравоохранения с просьбой подробно объяснить произошедшее с экспериментом.

Комментарий МОЗ

О задержке со стартом эксперимента

Никакой загвоздки в расчете тарифов медицинских услуг нет.

Задержка на старте проекта произошла из-за того, что в МОЗ не была окончательно принята международная методика расчета себестоимости медицинских услуг (JLN-методика ступенчатого отнесения затрат).

Она используется в большинстве национальных систем здравоохранения как на европейском, так и на американском континентах, рекомендована ВОЗ.

Для адаптации и внедрения этой методики была приглашена американская компания Abt — мировой лидер в вопросах разработки экономических форм управления в здравоохранении. Во всех институтах было проведено обучение JLN-методике, поставлен программный продукт для ее реализации.

Все эти работы компания Abt выполняла бесплатно.

Ранее в институтах затраты монопольно рассчитывались на основе суррогатных методик частными компаниями, причем на коммерческой основе. Они не соответствовали ни современным требованиям, ни уровню поставленных задач.

Поэтому совершенно естественно, что было принято решение об использовании в проекте JLN-методики и пересчете тарифов институтами. Тем более, что институты сами должны научиться считать и планировать свои затраты, а не прибегать к услугам частных фирм, используя для этого бюджетные деньги.

О финансировании институтов

Финансовая модель предполагает три источника финансирования институтов.

Первый — финансирование научных разработок. Они могут проводиться за счет бюджетного заказа и за счет коммерческих заказов.

Второй источник — финансирование эксклюзивных услуг для населения в рамках клинических протоколов по заказу МОЗ или единого заказчика. Эти услуги доступны для населения только в академических институтах (третичный уровень медицинской помощи) и выполняются за счет бюджета здравоохранения.

Третий источник — оказание рутинных услуг на договорной основе физическим или юридическим лицам по их желанию. К этой категории относятся услуги, которые, в случае необходимости, могут быть также выполнены в медицинских учреждениях практического здравоохранения за счет бюджета.

Здесь выбор остается за пациентом: получить услугу бесплатно за счет бюджета в учреждении практического здравоохранения или оплатить ту же услугу в академическом институте.

МОЗ не может финансировать затраты на содержание научного персонала институтов и на написание диссертаций за счет бюджета практического здравоохранения. Эти финансовые потоки должны быть разделены.

Равно как и платить двойную зарплату научным работникам, находящимся на академическом содержании и не оказывающим практических услуг населению.

Если же научный сотрудник наряду с проведением научной работы является активным оперирующим хирургом, оказывающим практические услуги населению, его работа будет оплачена из бюджета практического здравоохранения.

Относительно базового финансирования — оно сохраняется за институтами на весь период проведения проекта. При этом на первом этапе планируется разделить финансовые потоки, сформировать центры ответственности за затраты (ЦОЗ), выделить эксклюзивные и рутинные услуги, рассчитать базовые тарифы на услуги клинических ЦОЗ по факту бюджетного финансирования 2016 года.

Речь о том, чтобы посмотреть, что сегодня покрывает имеющийся бюджет и насколько рационально он используется.

Об ожидаемом эффекте

Эффект связан с четким разделением потоков финансирования, выделением рутинных и эксклюзивных услуг, оказываемых академическими институтами.

Например, институт нейрохирургии около 40% рутинных услуг может оказывать юридическим и физическим лицам на договорной основе, что снимет нагрузку с бюджета, позволит увеличить доступность эксклюзивных услуг населению, которые оказываются за счет бюджета здравоохранения.

В целом проект позволит оптимизировать структуру и функцию институтов, их кадровый состав, управлять распределением финансовых ресурсов, подготовить их, в конечном счете, к работе в условиях автономизации.