"Лікуйтесь самі", або чим обернеться відмова "Укрзалізниці" від медичного страхування працівників

Около 25 млн грн. Столько ежемесячно направляет "Укрзализныця" общественной организации (ОО) "Больничная касса Львовской железной дороги", к которой никакого юридического отношения государственная компания не имеет, поскольку сама ОО основана тремя физическими лицами.

Почему так происходит? Дело в том, что в первый год большой войны "Укрзализныця" отказалась от добровольного медицинского страхования своих работников, решив сотрудничать с общественной организацией. Что важнее для работников "Укрзализныци" - страховой полис с четкими условиями страховой защиты или членство в организации, которая не дает никаких гарантий на медицинскую помощь?

Имеют ли железнодорожники право выбора, или их здоровье стало заложником чужих решений? Действительно ли это забота о людях или новая схема перераспределения средств?

Подходы к медицинскому обеспечению работников

Война в Украине принесла не только разрушения городов и домов, но и глубокие раны в здоровье людей. Каждый день под звуки сирен и взрывов украинцы живут в состоянии постоянного стресса. Это истощает психику, лишает чувства безопасности, порождает тревогу и депрессию.

Люди теряют близких, вынуждены покидать родные места, и эта эмоциональная травма приводит к росту сердечно-сосудистых, онкологических и респираторных заболеваний. Постоянные обстрелы, перебои с электроэнергией ухудшают своевременный доступ к медицинским услугам.

В таких условиях качественная медицина, дающая людям возможность не только восстановить силы, а и вернуть ощущение контроля над собственной жизнью, становится не роскошью, а жизненной необходимостью. К сожалению, государственная система здравоохранения работает в условиях перегрузки и ограниченных ресурсов, а финансовая ситуация не позволяет большинству граждан получать лечение в частных клиниках.

Критически важным инструментом защиты граждан, особенно во время войны, стало добровольное медицинское страхование (ДМС), которое обеспечивает доступ к качественной медицине, снижает финансовые риски и поддерживает социальную стабильность.

Страховые компании, которые заключают договоры ДМС, быстро реагируют на запросы застрахованных лиц, покрывают расходы на лечение, которые могут быть непосильными для семей в кризисных условиях, предоставляют доступ к частным медицинским учреждениям, когда государственные больницы перегружены и не в состоянии оказать быструю и качественную помощь.

Наличие страхового полиса ДМС снижает уровень тревожности, ведь люди имеют гарантии быстрой и качественной медицинской поддержки. Более 70% украинцев считают ДМС важным элементом социального пакета при трудоустройстве.

Но некоторые работодатели отказываются от услуг компаний по страхованию ДМС, внедряя непрозрачные и устаревшие так называемые "больничные кассы", которые остаются слабо регулируемым и ограниченным институтом услуг.

Сравнение ДМС и "больничной кассы" и "больничной кассы"

Первая разница - правовой статус и институциональная база. ДМС прямо предусмотрено и регулируется профильным законодательством, страховые компании имеют лицензию, их деятельность регулируется и контролируется непосредственно Национальным банком, заключают договоры, они несут ответственность за выплату и организацию медицинских услуг.

Все это дает уверенность в прозрачности работы и соответствии страховых услуг международным стандартам.

Больничные же кассы в Украине функционируют как общественные/благотворительные организации и фактически выполняют функцию взаимопомощи, а не страхования и не интегрированы в систему финансирования здравоохранения. Организационные и экономические основы больничных касс на уровне законодательства не определены, ведь единого специализированного закона, который бы регулировал деятельность больничных касс нет.

Вторая - финансовая защита и предсказуемость расходов. При ДМС застрахованное лицо или его работодатель, если это часть социального пакета, оплачивает фиксированную страховую премию, а при наступлении страхового случая расходы на лечение (диагностику, стационар, операции и т.д.) оплачиваются страховщиком в пределах конкретной суммы в конкретном договоре.

Таким образом, ДМС дает возможность за небольшой платеж переложить на страховую компанию весь финансовый риск болезни каждого застрахованного лица.

Больничные кассы, как правило, действуют в пределах членских взносов, и имеют возможность компенсировать лишь часть расходов (медикаменты, отдельные услуги и т.д.), при этом не имеют обязанности покрывать лечение в полном объеме и при дефиците средств могут ограничить или отказать в выплате. Ведь никаких договорных отношений с гарантированными правами и обязанностей не имеют.

Третья разница - доступ к качественной медицине и организации лечения. Полис ДМС открывает доступ к сетям частных и лучших государственных клиник, предоставляет свободу выбора медицинских учреждений и врачей, тогда как при обслуживании за счет больничной кассы пациент ограничен конкретными государственными медицинскими учреждениями, или вынужден платить за услуги, рассчитывая, часто напрасно, на компенсацию потраченных средств из больничной кассы.

Колцентры компаний, в которых есть опытные врачи, круглосуточно обеспечивают сопровождение застрахованных лиц, осуществляют организацию лечения: запись, подбор врача, согласование протоколов и покрытий, контроль процесса лечения. А полисы ДМС часто содержат услуги, которые не оплачивают больничные кассы, а именно офтальмологию, профилактику, вакцинацию, раннюю диагностику и т.д.

Больничные кассы не способны предоставить такой спектр медицинских услуг, уровень сервиса и обслуживания, что снижает управляемость качеством и сроками лечения.

Четвертая - масштаб применения и интеграция в систему здравоохранения. Большое количество застрахованных лиц, преимущественно по корпоративным программам ДМС крупных предприятий и организаций дает возможность страховщикам наладить долговременные отношения, потоки финансирования, создать договорную систему работы с клиниками, аптеками, сотрудничать с НСЗУ, тогда как больничные кассы остаются фрагментированным и локальным инструментом солидарных взносов, не интегрированным в договоры с НСЗУ и не влияющим системно на тарифы, качество медицинской помощи.

Пятая - риски, прозрачность и экономическая эффективность. Страховые компании, работающие с ДМС обязаны создавать резервы, подавать в НБУ финансовую отчетность, соблюдать требования к платежеспособности, что снижает риск невыплаты, обеспечивает прозрачность и открытость по сравнению с больничными кассами.

Кроме того, договорные отношения компаний с большим количеством медицинских учреждений и аптек позволяют оценить эффективность сотрудничества, соотношение цены и качества медицинских услуг, минимизировать расходы без влияния на эффективность.

Для больничных касс не существует стандартов оценки эффективности расходов, методики актуарных расчетов и обязательного аудита, что создает риски нецелевого использования средств, делает невозможным гарантирование членам кассы определенного объема и высоких стандартов медицинской помощи.

Решение от которого возникают только вопросы

Не найдя преимуществ больничных касс перед ДМС, возвращаемся к "странным" решениям руководства "Укрзализныци". В начале большой войны компания сотрудничала с несколькими страховщиками по вопросам ДМС работников, членов их семей и пенсионеров железной дороги.

Масштаб "Укрзализныци", как корпоративного клиента, позволял предприятию четко определять со страховыми компаниями условия сотрудничества, борясь за небольшие средства значительный объем качественных медицинских услуг, а конкуренция страховщиков между собой приводила к постоянному совершенствованию уровня сопровождения и обслуживания железнодорожников.

В середине 2022 года "Укрзализныця" неожиданно уведомила страховые компании о прекращении сотрудничества по вопросам ДМС, фактически оставив своих работников без качественной медицинской защиты.

Причиной отказа от их услуг стало решение кардинально изменить условия социальной защиты работников "Укрзализныци" (около 250 тысяч) переведя их в ОО "Больничная касса Львовской железной дороги". Удивление данным решением вызывает еще тот факт, что государственная компания никакого юридического отношения к ОО не имеет, а сама организация основана тремя физическими лицами.

Этими действиями "Укрзализныця", как работодатель, начало нарушать права работников в сфере соцзащиты в части отказа от удержания из заработной платы работников по заключенным договорам медицинского страхования и осуществлять все перечисления средств (около 25 млн грн ежемесячно) на ГО, чем ограничило работников в их праве свободно распоряжаться своей зарплатой и осуществлять выбор относительно дополнительной медицинской защиты.

Больничная касса, действующая, как страховая компания, но при этом не несет никакой ответственности, не гарантирует компенсацию расходов на медицинские услуги и не подпадает под регулирование Национального банка, избегая необходимости выполнения требований по отчетности, рискованности и платежеспособности.

Размещенная на сайте Больничной кассы программа не отвечает интересам ее членов, в частности, ее положения имеют нечеткие или неоднозначные определения, согласно которым члены ОО имеют разные возможности получения медицинской помощи. При этом, решение о размере оказания медицинской помощи осуществляется непонятно каким органом по согласованию с Исполнительной дирекцией и при наличии финансовой возможности ЛК.

Фактически участники Больничной кассы, платя членские взносы, не имеют четко определенного понимания, на какую сумму могут получить помощь, какую именно помощь и в каком порядке действовать при необходимости получения медицинской помощи.

Кроме того, больничная касса не имеет инструментов для удовлетворения потребностей ее членов в медицинских услугах. Единственный путь - это выделение определенной суммы накопленных средств на оплату медицинской услуги. То есть, члены ОО самостоятельно оплачивают необходимые медицинские услуги, а уже потом обращаются в больничную кассу за компенсацией лечения без всякой уверенности, что получат ее в полном объеме или даже частично.

При этом, они лишены возможности обжаловать любые неправомерные решения ОО. Но даже при положительном решении по компенсации лечения члены больничной кассы не получают полного возмещения потраченных средств, поскольку из суммы компенсации вычитается налог (18% НДФЛ), тогда как страховые компании оплачивают лечение застрахованных лиц в полном объеме.

Введение в полностью государственной "Укрзализныце" так называемой "больничной кассы" в форме ОО, которая фактически предоставляет финансовые услуги, но не имеет никаких обязанностей как финансовое учреждение, не подотчетна и неподконтрольна ни одному органу контроля, вызывает вопрос о целевом использовании собранных средств. И ставит вопрос: кто является выгодоприобретателем такой "политики социальной защиты"?

Все мы свидетели того, как героически работники "Укрзализныци" с первых дней войны, порой ценой собственных жизней, обеспечивали украинцам возможность эвакуации из опасных районов, как эффективно и бесперебойно работают подразделения предприятия. Поэтому еще больше вопросов возникает по поводу того, почему именно в этот период руководство компании отказалось от добровольного медицинского страхования своих работников в пользу несовершенной больничной кассы.

Неужели работники такой мощной, критически важной структуры нашего государства, особенно в военное время, работая в невероятно сложных условиях, не имеют права на своевременную качественную медицинскую помощь в полном объеме, на получение ее без очередей и нервных срывов, на лечение в комфортных условиях?

Ведь добровольное медицинское страхование - это не роскошь, а реальная альтернатива устаревшей непрозрачной, неконтролируемой, склонной к злоупотреблениям системе больничных касс. Оно дает свободу, комфорт, уверенность в том, что медицинская помощь будет оказана своевременно и качественно.