Соплата медицинских услуг в Украине: проблема или решение?
Сфера охорони здоров'я в багатьох країнах, навіть розвинених, переважно є недофінансованою. Однак Україна значно "випереджає" в цьому антирейтингу своїх європейських сусідів.
За останніми даними Європейського регіонального бюро ВООЗ, 49% поточних витрат на охорону здоров'я українці несуть з власної кишені. І тут йдеться не лише про оплату пацієнтами багатьох ліків або ж приватних медпослуг, а і про неформальні платежі в державних та комунальних лікарнях.
Такі тіньові оплати – це фактично чорний ринок, який шкодить розвитку як державної, так і приватної медицини, а також знижує інвестиційну привабливість української медичної галузі в цілому.
Податки з неформальних платежів не сплачуються, а потенційний інвестор не має змоги розрахувати, що окупляться його вкладення.
Щоб зменшити фінансове навантаження на пацієнтів, розширити для них доступ до медпослуг і спрямувати тіньові оплати у сфері охорони здоров'я в офіційне русло, ще з 2016 року в Україні намагалися запровадити механізм співоплати за медичні послуги.
Йдеться про офіційний платіж з кишені або страховки пацієнта, який може сплачуватись поверх державного тарифу та покривати частину вартості послуги. Але довкола цієї ініціативи одразу закрутився вир популізму та маніпуляцій, що врешті призвело до того, що ідея досі не втілилася в життя.
Розберемося детальніше: чому згадана ініціатива зависла, в чому переваги і недоліки співоплати у сфері охорони здоров’я, а також чи є вона рішенням проблем ринку медичних послуг України?
Чому виникла ідея запровадити співоплату та що з нею тепер?
Згадані вище неформальні платежі за медичні послуги в державних і комунальних лікарнях вимірюються десятками мільярдів гривень на рік. Це великі суми, які могли бути спрямовані на підсилення медичної системи та покращення якості надання послуг. Чому ж такі оплати мають місце і чому їх не вивести з тіні?
Справа в тому, що український медичний ринок початково формується на неринкових умовах. Згідно з Конституцією, медобслуговування у державних і комунальних закладах громадянам має надаватися безоплатно.
Вже чотири роки поспіль Національна служба здоров'я України (НСЗУ) затверджує і компенсує в рамках Програми медичних гарантій (ПМГ) певні пакети допомоги. Однак рівень державних витрат на охорону здоров'я – низький, а вартість пакетів медичних послуг НСЗУ розраховуються, виходячи з можливостей бюджету.
І вартість ця до ринкової не має жодного стосунку. Наприклад, у 2024 році на виконання ПМГ за 44 пакетами послуг по всій країні з бюджету виділено усього 158,7 млрд грн.
Повертаючись до ініціативи із введення співоплати за медичні послуги. Робота над законопроєктом "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення" (закон про медичну реформу), що серед іншого запроваджував такий механізм, розпочалась у 2016 році.
Однак ухваливши закон у жовтні 2017, Верховна Рада відхилила частину, що стосувалася співоплат.
У 2021 році Комітет ВР з питань здоров’я нації, меддопомоги та медстрахування повертався до напрацювання відповідної моделі, однак безрезультатно.
Ініціатива зіткнулася з гострою критикою. На думку різних експертів, в тому числі ВООЗ, співоплата у запропонованому форматі може поширитись не лише на додаткові послуги, а й на базові.
Критики механізму називають його "вироком для бідних", адже на їхню думку співоплата може ускладнити доступ до меддопомоги фінансово вразливим верствам населення.
Серед основних пересторог противників ініціативи, також існує думка про те, що із запровадженням співоплати у держави відпаде мотивація збільшувати видатки на медицину, а частка надходжень з кишені пацієнтів з часом зростатиме. Розберемось, що з цього слушно, а де маніпуляції.
Чим вигідна співоплата для держави і пацієнта?
Окрім детінізації неформальних платежів за медичні послуги та фактичного розширення ринку і наповнення бюджету недоотримуваними податками, співоплата може принести такі переваги для української сфери охорони здоров'я та громадян:
– привабити інвесторів в медичний сектор за рахунок можливості надавати послуги за ринковими цінами і, відповідно, можливості отримувати прибуток з інвестицій;
– надати пацієнтам можливість обирати рівень сервісу, не відмовляючись від гарантованої оплати з боку держави (фактично тоді дійсно "гроші ідуть за пацієнтом", як і декларується медреформою, незалежно від форми власності лікарні);
– заохотити приватні медзаклади до співпраці з НСЗУ;
– детінізувати неофіційні платежі "з кишені" пацієнтів й підвищити прозорість ринку;
– стимулювати конкуренцію між медзакладами, покращуючи таким чином рівень послуг, адже пацієнти самі обиратимуть куди звертатися з огляду на співвідношення ціни/якості;
– створити підґрунтя для впровадження страхової медицини (на умовах співоплати пацієнти можуть "ділити" витрати не лише з державою за програмою медичних гарантій (ПМГ), а і з фондом медичного страхування або приватною страховою компанією).
Якщо апелювати до пересторог критиків, то співоплату пропонується робити добровільною, а послуги чітко розділити на базові та ті, що надаються за співоплатою.
Відповідно послуги, що повністю покриваються ПМГ, залишаються доступними для українців. Співоплату не можна буде встановлювати на екстрену, первинну допомогу, допомогу при невідкладних станах, рідкісних захворюваннях тощо.
Можливість же надавати додаткові платні послуги медзаклади мали і до цієї ініціативи: у випадках, якщо пацієнт бажав звернутися до конкретних лікарів чи лікарні без направлення, або ж за покращений сервіс чи інновацію (нещодавно Кабінет Міністрів уточнив цей перелік).
Спірні моменти та ризики впровадження співоплати
Те, що одні експерти бачать як переваги, інші трактують як спірні моменти та, навіть, ризики. Все залежить від того, локально чи глобально розглядати питання, а також наскільки потенційно нова система буде захищена від впливу людського фактора.
Наприклад, якщо говорити про детінізацію неофіційних платежів, то один із авторів медреформи, екс-заступник міністра охорони здоров’я, співзасновник Українського центру охорони здоров’я (UHC) Павло Ковтонюк називає їх легалізацією конвертів лікарям і вважає, що ті, хто не має грошей, будуть відмовлятися від лікування.
Співоплати нібито працюватимуть лише там, де йдеться про невеликі фіксовані суми. Адже малозабезпечені громадяни як не платили за медпослуги, так і не зможуть цього робити.
Тож, на думку скептиків, залучення коштів в галузь охорони здоров'я буде не настільки великим, як цього очікують автори ініціативи. Втім, вважаємо, що не варто забувати про ті десятки мільярдів гривень, що українці вже витрачають з власної кишені на медпослуги, тож тут питання наявності чи відсутності в українців коштів на медичні послуги залишається відкритим.
Спірними моментами також є вибір формату співоплати, від якого і залежатиме зменшення чи збільшення доступу українців до медобслуговування. Наприклад, як будуть розмежовуватись базові безоплатні послуги та ті, що йдуть за співоплатою?
Наскільки справедливим і прозорим буде цей розподіл та хто його контролюватиме? Чи не виникне плутанини, якою недобросовісні лікарні зможуть скористатися? Тобто, залишається питання, наскільки буде захищеним пацієнт, якщо у медзакладу виникне спокуса "домальовувати" до базових послуг за ПМГ якісь платні. Це про людський фактор і контроль.
Критики ініціативи також вважають, що система співоплати ускладнить адміністрування та підвищить адмінвитрати на рівні надавачів послуг та закупівельника.
Також в якості аргументу "проти" закидається думка, що впровадження механізму співоплати лобіює сектор приватної медицини, який хоче залучити більше пацієнтів та працювати держкоштом, але на зараз вважають тарифи НСЗУ низькими.
Якоюсь мірою, дійсно, лобіювання законодавчого врегулювання співоплат здійснюється представниками приватного сектору. Водночас досить справедливо вважати, що пацієнти мають право самостійно обрати рівень сервісу, який їх задовольняє: приватного, державного чи комунального закладу охорони здоровʼя.
Приватні клініки мають покривати витрати виключно за власні кошти і не можуть розраховувати на фінансову підтримку від держави, тому не можуть працювати в рамках тарифів, встановлених НСЗУ. На відміну від державних та комунальних, які, зазвичай, дотуються за рахунок публічних коштів платників податків.
Напевне, найсерйознішим аргументом проти співоплат є думка експертів, що співоплата виведе державно-комунальні заклади в конкуренцію з приватними на ринкових умовах. Що, своєю чергою, буде гальмувати розвиток державної медицини в цілому.
Йдеться про те, що в ідеалі НСЗУ щороку має коригувати тарифи пакетів з огляду на те, наскільки обґрунтованими вони були, які пакети збиткові, які прибуткові, моніторити, які заклади надають якісні медпослуги, а які – ні, та переглядати з ними умови співпраці.
Тобто медична реформа в бік якіснішого обслуговування та оптимальніших тарифів триває та базується на зібраній статистиці. Впровадження співоплати як боротьби з неофіційними платежами та спроби залучити приватні медзаклади до програм НСЗУ експерти вважають перекладанням проблем держави на пацієнтів та приватний сектор.
На їхню ж думку, НСЗУ повинна встановити такий тариф, за яким би хотів працювати як державний (комунальний), так і приватний медзаклад.
Але ж такий рівень видатків наша держава покрити просто не в змозі.
То чи потрібна Україні співоплата медпослуг і що робити вже зараз?
Аргументи критиків співоплати мають місце. Але, наприклад, останній спирається на єдино глобальний підхід до реформи галузі охорони здоров'я. Для України це скоріше далеке майбутнє, фундаментальна реформа, на яку також потрібен час, ресурс, особливо фінансовий, та спільна мотивація до впровадження змін серед медичної спільноти та стейкхолдерів, розуміння, що і як ми реформуємо. Чи є він наразі у держави, особливо під час повномасштабної війни? Питання риторичне.
Тому зміни впроваджувати варто, здійснюючи їх не лише з думкою про глобальні перспективи, а і вирішуючи більш нагальні проблеми, шукаючи способи поліпшити ситуацію вже зараз – збільшити доступ пацієнтів до медпослуг, залучити інвестиції в медичний сектор та зберегти право пацієнта отримати від держави підтримку, хоча б у вигляді доплати за його лікування.
В ідеалі, звісно, щоб ПМГ покривало більше від 70% послуги, однак навіть невелика доплата від держави у вигляді виділених на конкретного пацієнта коштів, вже є полегшенням фінансово навантаження на громадянина і його конституційним правом. А головне – вибором людини, як і де отримати медичну послугу.
Співоплата, серед іншого, надасть потенціал розвитку приватній медицині, її співпраці з держсектором, притоку пацієнтів, створенню справедливої конкуренції в галузі та, як наслідок, інвестиційної привабливості. Адже медичні компанії вже зараз готові інвестувати в Україну.
Однак за умов неможливості розраховувати на програму медичних гарантій та рівні конкуренті умови з державно-комунальним сектором, далі розрахунків справа не доходить. Стримуючим фактором є можливість повернення інвестицій на капітальні витрати, що є ключовим показником будь-якої комерційної інвестиції.
Приватні заклади охорони здоровʼя можуть розраховувати виключно на приватного клієнта, який прийде і заплатить зі своєї кишені не розраховуючи на державну фінансову підтримку. Наразі виходить, що гроші йдуть за пацієнтом, але не доходять за тим, що бажає отримати сервіс приватних клінік.
Звісно, щоб уникнути ризиків, про які говорять поважні експерти, співоплату потрібно впроваджувати за оптимальної для нашої країни та нинішнього періоду моделі. Зокрема:
– система доплат має бути суворо регульованою, максимально простою і прозорою для пацієнтів: інформація про те, які послуги базові, а за які можлива доплата має бути затверджена офіційно;
– система співоплати має містити ряд винятків для вразливих груп населення, щоб уникнути ситуації, коли малозабезпечені українці та/чи пацієнти зі складними захворюваннями не зможуть отримати необхідну медичну послугу через брак коштів; рішення може бути через спеціальні соціальні програми;
– НСЗУ має поступово виходити на встановлення конкурентних, ринкових тарифів, а держава збільшувати видатки на ПМГ та не зупиняти медичну реформу;
– розвивати платні додаткові послуги в державних і комунальних лікарнях для залучення коштів у їхні бюджети;
– співоплати мають бути виключно добровільними.
Якщо медичному ринку України вдасться успішно працювати із системою співоплати, то наступним вагомим кроком для поліпшення системи охорони здоров'я та розширення доступу пацієнтів до медпослуг може стати впровадження добровільного медичного страхування. В тандемі ці дві системи дозволять залучити у вітчизняну сферу охорони здоров'я значні кошти на розвиток галузі в цілому.
Від чого виграють всі, і головне - пацієнти України.