Восстановление сектора здравоохранения Украины: предложения на следующие 10 лет

Система охорони здоров’я України зазнала руйнівного впливу внаслідок розпочатої Росією великої війни у 2022 році. 

Війна спричинила масове переміщення людей, загострення тяжких захворювань, поширення рідкісних у минулому хвороб, проблеми ментального здоров’я, професійного вигоряння й переміщення медпрацівників, руйнування інфраструктури та ланцюгів постачання, а також значне падіння доходів людей і держави. 

Станом на кінець лютого 2023 року країну залишили понад 18 мільйонів людей, 11 756 отримали поранення, 7199 загинули внаслідок воєнних дій, зафіксовано 769 нападів на медичні заклади (WHO, 2023). 

І хоча війна також надає можливість реформувати медичну галузь так, щоб уможливити "стрибок уперед" системи охорони здоров’я, потенційними загрозами цьому є довгостроковий вплив війни на економіку (безробіття, девальвація гривні), низький кадровий потенціал, залежність від міжнародних донорів і неурядових організацій, що діють через множину паралельних систем, викривлення в оплаті праці медичних працівників, нерівність у наданні медичних послуг по всій країні, потенційне зниження довіри до уряду у майбутньому (WHO, 2023).

Ми виступаємо за зміни механізмів фінансування, надання медичних послуг та поточної системи управління. Міжнародна допомога та ресурси, спрямовані на відновлення України, мають бути націлені на стрибок уперед і модернізацію, а не на відбудову наявної системи охорони здоров’я та її інфраструктури. 

Це дозволить галузі надавати допомогу більш ефективно й досягти мети із забезпечення загальнодоступних та високоякісних медичних послуг. Для цього знадобляться значні інвестиції в людський капітал, методи роботи та механізми управління, а також зміни, спрямовані на відновлення фізичного капіталу.

Історія питання

Будь-яка реформа української системи охорони здоров’я повинна брати за відправну точку не лише поточну ситуацію в медичній галузі, що склалася через війну, а й спадщину радянської системи та реформи, розпочаті до російського вторгнення у 2022 році. 

До початку великої війни на охорону здоров'я витрачалося близько 7% ВВП. Хоча загалом такі витрати й відповідають показникам інших країн із подібним ВВП, однак важливою особливістю довоєнної системи охорони здоров’я України було те, що близько половини цих витрат становили прямі платежі користувачів медичних послуг, які здійснювалися переважно з власної кишені та нерідко "під прилавком" (Goroshko, et al., 2018). 

Як не дивно, це відбувалося в рамках системи, в якій понад третина населення вважає, що медицина має бути повністю безкоштовною (Rating Group of Ukraine, 2020). 

З радянських часів залишається система з надто великою кількістю ліжкомісць, недостатньо навченим персоналом, низькими зарплатами та вкрай маломобільними медичними працівниками, які залежать від милості головлікарів, слабким сектором громадського здоров’я (включно з відповідною підготовкою лікарів загальної практики) та відсутністю уваги до думки пацієнта. 

Все це триває на тлі поганого стану здоров’я населення, який був вкрай незадовільним ще до війни, навіть у порівнянні з багатьма іншими пострадянськими країнами. Це частково пояснюється факторами поза межами сектору охорони здоров’я на кшталт умов праці, фізичного середовища та поганого харчування. (World Bank & WHO, 2021).

У 2017 році було впроваджено пакет реформ для вирішення деяких із цих проблем. 

Основними елементами пакету 2017 року стали реєстрація осіб у єдиного сімейного лікаря (зокрема запровадження електронних систем реєстрації), посилення ролі сімейних лікарів у наданні медичної допомоги на рівні громад та як "точок входу" (gatekeepers) для надання медичної допомоги в стаціонарі, визначення гарантованого пакету медичних послуг (специфікація медичних послуг, за фінансування яких відповідає держава), посилення конкуренції в наданні послуг та збільшення автономії керівників лікарень, а також оплата наданої допомоги відповідно до рівня виконуваної роботи, а не через розподіл видатків бюджету на основі минулорічних витрат і політичних перемовин. 

Фінансування охорони здоров'я продовжило відбуватись за рахунок загальних податків. У суспільстві велися певні дискусії про запровадження формального розподілу витрат на охорону здоров’я між пацієнтами та урядом (у формі співоплати чи співстрахування), проте формальних змін в цьому напрямку не відбулося.

Хоча втілені зміни відповідають загальноприйнятій моделі реформ (WHO, 2010), зокрема — досвіду Великобританії та скандинавських країн, напередодні повномасштабного вторгнення у деяких аспектах реформи був лише незначний прогрес. 

Гарантований пакет медичних послуг не був чітко визначений (типова ситуація в багатьох пострадянських країнах) та спостерігався відносно невеликий прогрес у напрямку зростання конкуренції у сферах надання послуг чи підвищення кваліфікації персоналу. 

Важливий крок із надання лікарням автономного статусу, зокрема великої фінансової та управлінської гнучкості, не супроводжувався адекватними заходами із забезпечення підзвітності, що призвело до негативної реакції проти такої автономії та спроб відновити центральний контроль (WHO, 2023). 

Оплата за послуги з власної кишені все ще була поширеною, а стратегічне закупівельне агентство (Національна служба здоров’я України), яка мала від початку відігравати ключову роль в управлінні, фактично грала пасивну роль єдиного платника.

Враховуючи все це, як рухатися вперед? По-перше, потрібно врахувати уроки інших постконфліктних ситуацій. 

Україна не є унікальною в тому, що її систему охорони здоров’я руйнує збройний конфлікт, і розуміння того, як реформувати та фінансувати медичну допомогу в умовах війни з метою зміцнення системи охорони здоров’я та підвищення її сталого розвитку та стійкості, дедалі зростає. 

Ключові уроки полягають у тому, що кризи нерідко є затяжними, і не існує чіткого моменту, коли припиняється гуманітарна допомога та починається розвиток. 

Тож, "новий спосіб роботи" системи Організації Об’єднаних Націй наголошує на зміцненні системи охорони здоров’я від початку гуманітарного реагування (синхронізація напрямків "гуманітарна допомога — проєкти розвитку — розбудова миру") (OCHA, 2017). 

Аналіз і планування в постконфліктний період необхідно проводити спільно з урядом, який централізовано координує дії всіх сторін, та з використанням безумовного перерахування коштів. 

Компоненти успішної реформи включають узгоджений пакет медичних послуг (відповідно до принципів Універсального охоплення послугами охорони здоров'я та Цілей сталого розвитку), який може сприяти справедливому наданню послуг. 

Водночас більш стійкі послуги є децентралізованими та орієнтованими на громаду та пацієнтів. 

Нинішній високий потенціал і легітимність уряду в Україні полегшують реалізацію цих уроків попри руйнівний вплив війни на здоров’я та систему охорони здоров’я.

По-друге, у 2022 році Міністерство охорони здоров’я України (МОЗ) оприлюднило свою стратегію на наступні 10 років, що є продовженням реформ 2017 року. 

У звіті зазначаються конкретні сфери охорони здоров’я, де можна було би забезпечити зовнішнє фінансування, хоча й передбачається, що більша частина фінансування надходитиме від уряду.

Наші пропозиції

Ми підтримуємо такий напрямок руху, але пропонуємо використати війну як можливість здійснити масштабніші зміни, що дозволить системі "зробити стрибок уперед", а не продовжити працювати як завжди, а також зробить систему більш стійкою до потенційних потрясінь у майбутньому. 

Крім того, під час реалізації зусиль зі зміцнення системи мають враховуватися уроки інших постконфліктних ситуацій.

Наші пропозиції зосереджуються на тих ключових сферах фінансування, надання послуг та управління системою охорони здоров’я, яким, на нашу думку, приділяється недостатньо уваги в планах МОЗ або які потребують змін для досягнення цілей сталого розвитку та стійкості.

Пропозиції щодо фінансування

Фінансування системи охорони здоров’я в осяжному майбутньому значною мірою покладатиметься на кошти, що надходитимуть з-за кордону. Всередині країни наразі не вистачає фінансів, і навіть, якщо цього року відновиться помірне економічне зростання, фіскальна позиція залишиться напруженою у середньостроковій перспективі (IMF, 2022). 

У 2022 році доходів зведеного бюджету без урахування міжнародної допомоги ледь вистачало на фінансування оборони й безпеки, яке сягнуло 48,4 загальних видатків. 

Навіть якщо військові витрати зменшаться, внутрішніх надходжень буде недостатньо, щоб повністю покривати функції, не пов’язані з безпекою, зокрема охорону здоров’я.

Враховуючи масштаби та важливість міжнародної допомоги для підтримки як відбудови системи охорони здоров’я, так і надання послуг, ці механізми фінансування вимагатимуть спеціальних механізмів управління. 

Важливо, щоб міжнародна допомога для відновлення системи охорони здоров’я спрямовувалася через єдине незалежне агентство у відповідності з цілями України. 

Закупівля медичних послуг має і надалі проводитися НСЗУ, що потребує відповідної домовленості про пряму бюджетну підтримку, можливо, разом із певним цільовим призначенням та умовами.

Але навіть з урахуванням донорської підтримки обсяг доступного фінансування може виявитись обмеженим. Прогнози МОЗ щодо державних витрат у 3,5% ВВП у короткостроковій перспективі та 7% ВВП через 10 років можуть означати зменшення фінансування в разі, якщо економіка значно не виросте. 

Це вплине на спроможність системи охорони здоров’я надавати послуги та, відповідно, гарантований пакет, а також роль приватних платежів, зокрема прямих оплат із кишень пацієнтів.

Перше й найголовніше, потрібно більш чітко визначити гарантований пакет медичних послуг. Наскільки щедрим може бути цей пакет з точки зору обсягу та глибини охоплення, нелегко визначити як технічно, так і політично. 

Це залежить ще й від того, скільки саме коштів, що надходять в Україну, можна буде використати на охорону здоров’я. По суті це політичні рішення, й доволі складні. 

Однак вони не вирішуються відсутністю конкретики щодо того, що може дати держава. Відсутність чітко визначеного гарантованого пакету призводить до неявних обмежень. 

Щойно ресурси стануть обмеженими, виникне ситуація, коли люди шукатимуть інші способи отримання медичної допомоги, включно зі сплатою за такі послуги з власної кишені. 

Це збільшує нерівність у доступі та результатах лікування й зменшує довіру до спроможності системи забезпечувати надання послуг. Це також може призвести до того, що заможніші люди вийдуть із системи й будуть менш готові платити податки на її підтримку. 

Відповідно виникне ризик утворення "порочного кола", в якому система охорони здоров’я стане "неякісними послугами для бідних".

Одним із варіантів збільшення фінансування сектору охорони здоров’я є ширше використання співфінансування (cost sharing) за місцем надання послуг. Нерідко воно пропонується як метод збільшення коштів на медичну допомогу, але також може застосовуватися для зменшення кількості звернень. 

Ми не підтримуємо ширше використання співфінансування у коротко- та середньостроковій перспективі, бо воно найсильніше вдарить по тих, хто найбільше потребує медичної допомоги. 

Якщо уряд намагатиметься мінімізувати це за допомогою звільнення вразливих груп від оплати (пільг), фінансування таких пільг вимагатиме значних додаткових інвестицій. 

Водночас на практиці система залучатиме відносно невелике фінансування, оскільки зменшення фінансових ризиків вимагатиме, щоб співоплата була помірною, фіксованою, універсальною та припускала обмеження її максимальної суми на рік (ВООЗ, 2019). 

Другий аргумент на користь співфінансування з метою управління зверненнями стає зайвим, оскільки кількість звернень уже регулюється за допомогою "точок входу" - лікарів первинної медичної допомоги. 

Крім того, в українському контексті співфінансування, ймовірно, законсервує використання заможнішими пацієнтами оплати для "виходу" із системи й послабить суспільну підтримку державної медицини.

Однак ми виступаємо за збільшення використання так званих "податків на гріх" (податки на тютюн/алкоголь/цукрові напої/насичені жири). Попри те, що вони можуть забезпечувати відносно невеликі надходження і мати регресивний характер залежно від їхнього дизайну, вони слугують важливим сигналом для населення про те, що воно має змінити свою споживчу поведінку задля зміцнення здоров’я.

Нарешті, рівень витрат є політичним рішенням і залежатиме від компромісів між різними пріоритетами уряду. Зв’язки між здоров’ям, доходом, освітою та робочим і фізичним середовищем означають, що інвестиції в інші державні послуги та деякі види інфраструктури (наприклад, зеленіші міста) також принесуть користь здоров’ю. 

Отже, ми виступаємо за те, щоб такі інвестиції враховували переваги для здоров’я у будь-якій оцінці співвідношення витрат і вигод.

Надання послуг

Є кілька ключових принципів, які мають лежати в основі будь-яких змін надання послуг. Це - більший акцент на міждисциплінарній допомозі, більша пріоритизація профілактики й громадського здоров'я (зокрема ментального), наголос на пацієнт-орієнтованих послугах, врахування думки пацієнта для підтримки системи (частково для протидії ризику виходу з неї, який виникає за умови низького фінансування), і те, що люди мають стати більш відповідальними за власне здоров'я.

З точки зору фізичного капіталу, метою відбудови зруйнованої інфраструктури має бути не просто відновлення того, що було раніше. 

Натомість плани відбудови мають враховувати той факт, що на початку війни Україна мала відносно забагато лікарень (деякі з них низької якості), замало спеціалістів та недостатнє надання медичних послуг на рівні громад. 

Потрібно прискорити використання інформаційних технологій та електронної медичної допомоги, спираючись на започатковану до війни базу.

Щодо людського капіталу, система охорони здоров’я України зіштовхнулася із відпливом працівників і глобальною нестачею медсестер. Враховуючи це, існує потреба "утримувати та перенавчати" людські ресурси для вирішення проблеми дефіциту та якості. 

Це включатиме як програми підвищення кваліфікації персоналу, так і ширше використання перерозподілу обов’язків до медсестер і в частині лікування хронічних захворювань (якщо це підтверджено дослідженнями), а також інвестиції в якість управління та більшу автономію керівництва медичних закладів.

Управління

Належне врядування є дуже важливою складовою реформи охорони здоров’я. Проблеми управління є звичним явищем у постраждалих від кризи регіонах із припливом різноманітних стейкхолдерів – НУО, агенцій ООН, донорів із різними повноваженнями, досвідом і планами. 

Це може призвести до виникнення погано скоординованих і паралельних систем, фрагментації та, зрештою, розмивання управління та цілей центральної влади.

Нагальним для підтримки належного управління є те, щоб зовнішнє фінансування спрямовувалося через центральне агентство, яке не залежить від донорів (наприклад, ЄБРР). 

Має бути створена незалежна установа, яка буде тісно пов’язана з центральним національним органом (центральним урядом та/або МОЗ) для прямого використання коштів від закордонних донорів, будь то урядові, неурядові чи приватні організації. Необхідність такого функціоналу зникне, якщо/коли Україна приєднається до ЄС.

Потрібно зберегти функцію центрального національного закупівельника, що полегшить донорам завдання залишатись на достатній відстані від уряду, але водночас ця агенція має розвиватися саме як стратегічний закупівельник, що первісно передбачалося реформами 2017 року, проте не було реалізовано. 

Хоча розбудова стратегічної агенції передбачає політичне і технічне рішення, пріоритетними діями мають бути збереження централізованої системи отримання і розподілу коштів з метою досягнення рівності за регіональним та іншими вимірами, відновлення та прискорення розвитку системи оплати медичних послуг, а також розробка й оприлюднення показників ефективності роботи НСЗУ та всіх постачальників медичних послуг, які можна використовувати в бюджетних переговорах, щоб сприяти розвитку вибору користувача та посилювати підзвітність.

Автори: 

Юрій Джигир, колишній заступник Міністра фінансів України

Катерина Майнзюк, економістка з питань розвитку з досвідом підтримки реформ у сфері управління державними фінансами, соціальної політики та фіскальної децентралізації в Україні, на Західних Балканах, у Центральній Азії, Східній Азії та Тихоокеанському регіоні

Адріанна Мерфі, доцентка кафедри досліджень та політик систем охорони здоров’я Лондонської школи гігієни та тропічної медицини та співдиректорка Центру глобальних хронічних захворювань при Школі