Последипломное образование врачей: как сдержать слово перед избирателями?

Культура оцінювання, тобто рефлексії про те, чи в правильному напрямку ми рухаємось, навіть якщо виконуємо всі протоколи на відмінно, і чи не варто щось змінити в архітектурі нашого підходу, приходить в публічне адміністрування України поступово і нелегко.

Цього року ми побачимо дев’ять спроб стратегічного оцінювання державних видаткових програм в ході тематичних оглядів витрат, що віднедавна стало вимогою Бюджетного кодексу.

Для цих дев’яти програм ми маємо відповісти на питання, наскільки те, що ми робимо в цих програмах, відповідає суспільній угоді між урядом і суспільством.

Чи досягаємо ми, уряд, покладених на нас у цій сфері завдань найкращим чином? Ми маємо отримати бачення цих суспільних очікувань, а також чесну відповідь – чи немає іншої можливості надати суспільству цю послугу.

Одна з цих програм стосується післядипломної освіти лікарів – і, зокрема, періодичного підвищення їхньої кваліфікації.

Суспільна угода в цій сфері є дещо завуальованою. Закон "Про освіту" визначає відповідальність держави за створення умов для підвищення кваліфікації фахівців, але не містить прямого зобов’язання сплачувати за це.

Лише для однієї категорії працівників – вчителів - держава мусить фінансувати професійний розвиток на рівні не менше двох відсотків від обсягу освітньої субвенції.

І все-таки така суспільна угода існує. Інший закон – "Про професійний розвиток працівників" - зобов’язує державу як працедавця забезпечувати постійне навчання лікарів, чию працю вона використовує для виконання своїх функцій охорони здоров’я.

Згідно з цим законом, держава відповідає за те, щоби лікарі "виконували свої обов’язки максимально якісно" за рахунок безперервного розвитку навичок і знань та засвоєння нових технологій.

З початком медичної реформи обсяг цієї відповідальності перестав бути абстрактним.

Уперше за нашу державну історію перелік послуг в охороні здоров’я, які держава гарантуватиме громадянам, починаючи з 2020 року, чітко окреслений.

Відтепер це не утримання лікувальних закладів та їх персоналу, а програма медичних гарантій, громадське здоров’я, епідемнагляд, а також послуги декількох окремих лікарень, що виконують специфічні загальнодержавні функції.  

Держава фінансує надання цих послуг, вона відповідає за їхню якість, а отже – і за професійний розвиток лікарів, найнятих для цього.

Однак якщо придивитися, чи найкращим чином ми витрачаємо на це гроші, в око впадає різка відмінність між постановкою задач в суспільній угоді та чинними бюджетними програмами.

Наразі кошти на післядипломну освіту лікарів ми витрачаємо через дві бюджетні програми, суть яких зводиться до їх розподілу між обмеженим колом освітніх закладів, які ми просто утримуємо.

Чи даємо ми раду очікуванням, що гарантовані державою медичні послуги надаватимуть лікарі з сучасним рівнем знань?

На жаль, ні, бо діюча модель фінансування не спроможна це забезпечити. Відсутність зовнішнього контролю над освітніми програмами та монополістичний залишок бюджетного утримання не створює жодного фінансового стимулу для університетів та академій післядипломної освіти покращувати якість навчання.

Натомість  створює умови для корумпованої поведінки. З іншої сторони, лікарі не вмотивовані навчатись на інших програмах, аніж ті, що пропонують за бюджетні кошти, адже ніщо не спонукає їх проактивно вибудовувати власну траєкторію професійного росту. 

Огляд витрат протягом наступних місяців має показати реальну ефективність цієї системи і запропонувати альтернативи.

При цьому варто врахувати три системні вимоги. По-перше, для нової якості навчання потрібна конкуренція і зовнішній контроль.

Ми повинні знайти спосіб розширити коло надавачів послуг безперервного навчання лікарів та запровадити незалежну акредитацію освітніх програм.

По-друге, конкуренція має стати наслідком можливості вільного вибору. Нам потрібен інструмент, який дозволить лікарю проходити оплачене державою навчання там, де воно буде найефективнішим та найякіснішим.

По-третє, обираючи для себе тренінг чи навчальний захід, будуючи свою професійну кваліфікацію, лікар має відчувати системні орієнтири і вимоги до якості послуг, має навчатися не просто на свій смак, а координувати напрям з тими завданнями, які диктує стан якості медичної допомоги в країні.

Який механізм фінансування міг би відповісти на ці виклики? Одна із цікавих ідей  —персоніфікація та монетизація державних видатків на безперервний професійний розвиток лікарів (БПР).

У цій моделі бюджет БПР розподіляється у вигляді індивідуального щорічного грошового бонусу на навчання.

Тобто лікар щороку формує своє навчальне портфоліо і може використати бонус на оплату обраних тренінгів чи заходів.

Якщо ці навчальні програми акредитовані незалежною державною агенцією, їх проходження дає лікарю певну кількість балів, які треба набрати для подовження професійної ліцензії, що має відбуватися кожні декілька років. 

По суті, ця ідея деталізує і матеріалізує модель фінансування БПР "на кожного лікаря", закріплену в Стратегії розвитку медичної освіти в Україні.

Але деталі нового механізму поки що залишаються надзвичайно гострим відкритим питанням і потребують дизайнерської думки.

Які саме лікарі повинні бути включені до системи бонусних виплат?

Якщо БПР – це частина медичної послуги, що забезпечує її якість, то ми повинні оплачувати його для тих лікарів, що працюють у закладах, які надають послуги програми медичних гарантій, громадського здоров’я та специфічні медичні послуги загальнодержавного рівня.

Хто має адмініструвати ці виплати? Розпорядники коштів, що надають відповідні медичні послуги, укладаючи контракти із закладами: Національна служба здоров’я, Центр громадського здоров’я, заклади МОЗ, що надають специфічні медичні послуги.

Бюджети цих розпорядників мають отримувати додатковий ресурс на виплату бонусів кожному лікарю, а контракти – включати вимогу виплати такого бонусу.

Хто має встановлювати орієнтири для навчального портфоліо? МОЗ, НСЗУ та ЦГЗ можуть сформулювати загальнонаціональні дороговкази та індикатори, а також зауваження для провайдерів, що відхиляються від очікувань.

А кожен законтрактований заклад – запровадити щорічний цикл покращення якості медичних послуг.

Так керівництво закладу зможе аналізувати основні прогалини в якості медичних послуг, які вони надають, виходячи з національних та власних орієнтирів, а також залучати до цього аналізу лікарів особисто, спільно виробляючи очікування для їхнього освітнього портфоліо.

Однак деякі моменти нового підходу все одно потребуватимуть політичних рішень. Одне з них  – розуміння, чи має держава надавати базове фінансування обраним освітнім закладам паралельно із фінансуванням індивідуальних бонусів, які отримуватимуть лікарі.

З одного боку, держава зацікавлена в тому, щоби в країні гарантовано функціонували декілька надавачів БПР в медичній сфері, і в наявності альтернативи комерційним тренінгам, що часто фінансуються за кошт фармацевтичних компаній.

Тоді відбір цих закладів має відбуватися прозоро і конкурентно, з залученням зовнішніх арбітрів.

З іншого боку, подовження практики утримання обраних установ залишає простір для старої системи монополістичного "гладшання" цих закладів, корупції та зниження якості їхніх послуг.

Інший пункт  – розмір індивідуального бонусу. Багато реформ в Україні буксують через сакральну задачу обрахунку вартості послуги.

Скільки коштує професійний розвиток лікаря? Наскільки відрізняється вартість додаткового тренування у пульмонолога та у педіатра? Чи входять у цю суму відрядження? Вартість проживання в іншому місті?

Дебати про нюанси можуть поховати будь-яку реформу, що передбачає перехід від принципу утримання до принципу отримання.

Одне з можливих рішень - встановлення розміру індивідуального бонусу за принципом "згори-вниз".

Держава політичним рішенням може визначити обсяг коштів, що спрямовується на БПР (скажімо, виходячи із поточного рівня), та обрахувати величину індивідуального бонусу шляхом ділення цієї суми на фактичну кількість лікарів, що працюють у законтрактованих державою закладах. 

Звичайно, при цьому можна розрізняти лікарів за різноманітними категоріями, які впливають на вартість їхнього професійного розвитку.

Але визначення цих категорій, відповідних коефіцієнтів, а також і самої фактичної кількості працівників може бути делеговане відповідним розпорядникам коштів.

Треба визнати, що таке рішення є досить неортодоксальним .

Фінальний звіт огляду витрат на післядипломну освіту, який зараз готує робоча група МОЗ та Мінфіну, буде розглядати уже наступний уряд.

Бачення майбутнього професійного розвитку лікарів на той момент може змінитися. Але деякі константи збережуться: постійний розвиток медичних технологій та очікування пацієнтами від держави гарантій достатньої кваліфікації лікарів.

Також нікуди не зникне сліпий, нищівний гнів виборців, у яких через застарілі методи лікування страждають і вмирають близькі люди.

А лежачий камінь вода і надалі обтікатиме, як і споконвіку. Тому кожен уряд, який буде налаштований повернути виборцям впевненість у медичній якості, повинен буде знайти сміливість зрушити камінь і продовжити цю реформу.